内固定治疗成人肱骨髁间骨折

　　作者：杨昆,陈海涛,黄巍峰,张海　　作者单位：广西壮族自治区骨伤医院，广西南宁530012

　　【摘要】 目的 探讨手术治疗成人肱骨髁间骨折的方法及效果。方法 38例成人肱骨髁间骨折，其中RiseboroughⅠ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例，采用钢板、螺钉、克氏针内固定的方式治疗。结果 全部病例获随访，均一期愈合，按Aitken肘关节功能评定标准评定术后疗效：优15例，良16例，可6例，差1例，优良率为81.58%。结论 成人肱骨髁间骨折容易导致功能障碍，采取合适的内固定治疗方式可以尽早进行功能锻炼，最大可能恢复关节屈伸功能。

　　【关键词】 肱骨骨折;骨折固定术，内;外科手术

　　肱骨髁间骨折是常见的肘部损伤，成人骨折处理不当极易导致肘部功能障碍，2002年1月～2007年1月笔者运用内固定方法治疗38例，取得满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组38例中，男29例，女9例;年龄19～65岁，平均34.3岁;右侧25例，左侧13例;按Riseborough[1]骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例;合并尺骨鹰嘴骨折2例，桡骨头骨折1例，尺神经损伤2例;Ⅰ度开放骨折5例，Ⅱ度开放骨折1例;受伤至手术治疗时间3h～14d。

　　1.2 手术方法 取仰卧位,臂丛麻醉下上止血带。作肘后正中切口，逐层切开后先解剖出尺神经，牵开保护。经肱三头肌两侧入路或经肱三头肌舌形瓣入路显露肱骨远端。复位及固定分三步：①先用克氏针横穿内外髁复位保持关节面平整，用1～2枚松质骨螺钉由外上髁下0.5cm由外向内横行固定，将髁间骨折转为髁上骨折;②将重建钢板适当塑形后固定于肱骨远端后外侧;③用1～2枚空心钉或松质骨螺钉由内上髁斜向外上加强固定内侧。如合并滑车或肱骨小头骨折，可用小钛钉固定，注意钉头不要穿出软骨面。固定完毕后用C形臂机透视并活动关节评估内固定的稳定性，术后予三角巾或石膏托固定。

　　1.3 功能锻炼 术中评估内固定的可靠性，术后予三角巾固定。本组6例克氏针、螺钉固定者予石膏托固定3周。第1周主要以等长收缩锻炼为主，三角巾固定组第2周开始行主动屈伸锻炼。石膏托固定组拆除石膏后即行主动屈伸锻炼。

　　2 结果

　　38例经5～38个月随访，平均14.4个月。骨折均Ⅰ期临床愈合。2例术后出现尺神经牵拉伤症状，2周后恢复。按Aitken[2]肘关节功能评定标准评定术后疗效：优15例，良16例，可6例，差1例，优良率为81.58%。

　　3 讨论

　　由于肱骨髁间的特殊解剖结构，处理这一部位的关节内骨折时，具有相当的难度。肘关节的结构特点为：构成关节的肱骨下端扁平且前倾30°，后面的鹰嘴窝与前面的冠状窝之间的骨质薄弱，为便于关节屈伸，关节囊的前后亦比较薄弱，关节间隙窄小。受外力冲撞时，薄弱骨质容易发生骨折移位。外力巨大时，可合并关节脱位，肱骨滑车、肱骨小头、内外上髁骨折，桡骨小头骨折。治疗这一部位的骨折一直是骨科的难点之一。本组对38例成人肱骨髁间骨折行内固定治疗获得比较满意的效果，现就有关问题作探讨。

　　3.1 手术时机 局部条件允许应尽早进行手术，一般在伤后2天内肿胀未达到高峰时最好。手术可恢复正常解剖结构，有效解除神经、血管的压迫。如肿胀明显，应予石膏托固定，进行消肿治疗。对骨折移位明显的病人，可予适度手法牵引复位固定，减轻神经、血管的压力。肿胀消退后尽快安排手术。

　　3.2 手术入路的选择 分为切断与不切断肱三头肌两大类入路。切断肱三头肌入路即传统的经肱三头肌舌形瓣入路。不切断入路主要有两种，即经尺骨鹰嘴截骨入路与经肱三头肌两侧入路。本组38例中30例采用经肱三头肌两侧入路，8例采用舌形瓣入路。切断肱三头肌具有暴露充分，显露清楚的优点，但缺点是加重了软组织的损伤，容易引起局部粘连、瘢痕化，且缝合后相对延长了肱三头肌腱性部分。手术后固定时间也需延长，不能早期功能锻炼，容易产生骨折并发症。经肱三头肌两侧入路对软组织的损伤相对较少，手术对关节周围软组织的影响可降至最低。完整的肱三头肌在早期的功能锻炼活动中可以起到类似张力带的作用，维持关节肌力平衡，促进髁间骨折的愈合。张贵林等[3]经尸检及临床实践证实对RiseboroughⅡ、Ⅲ型骨折完全可采用经肱三头肌两侧入路。笔者体会除非合并了肱骨滑车、肱骨小头骨折的复杂情况，一般没必要采取切断肱三头肌的方法。经尺骨鹰嘴截骨入路，笔者认为是治疗此类骨折的最佳入路，但局部再次形成一处骨折，大多数患者不能接受。在现今日益强调医疗风险防范的情况下，建议慎重考虑。

　　3.3 操作步骤及内固定方式 正确的复位步骤应是先固定髁间骨折再固定髁上骨折。笔者通常用克氏针帮助复位，用空心钛钉固定髁间骨折。外侧用重建钢板，内侧用1～2枚长螺钉斜形加强固定髁上的方式。对肱骨髁间骨折的内固定方式，目前国内文献报道较多[4]，比较常用的方法是Muller[5]推荐的双钢板内固定法，即外侧用重建钢板，内侧用1/3管状钢板固定的方式。本组38例中，3例采用双钢板法，6例予螺钉、克氏针固定，29例采用内侧重建钢板加外侧螺钉内固定。笔者认为双钢板内固定法置入了较多螺钉，增加了手术操作，并且外侧的1/3管状钢板远端仅有1～2枚螺钉，提供的稳定性并不比使用两枚长螺钉斜形固定强很多。总之，不论采取何种内固定方式，应根据术中情况以及术者的熟练程度加以选择，遵循以较少的内固定物获得骨折稳定的原则。

　　3.4 功能锻炼 AO[6]组织推荐术后24h内即开始关节的主动活动。Mckee等[7]提出如肘关节术后4周才开始功能锻炼，会极大的影响关节功能的恢复。笔者体会：3周后去石膏固定的病例，肘关节功能恢复的难度明显加大，容易丧失部分屈伸功能。本组38例中经肱三头肌两侧入路的病例术后予三角巾固定，术后1周内以理疗、肌肉静力收缩、被动屈曲锻炼为主，1周消肿后逐步加大屈伸范围，以关节主动功能锻炼为主，恢复效果满意。

　　综上所述，治疗肘关节内骨折的难点在于保持复位后肘关节的稳定和最大限度地恢复关节功能。通过手术内固定，采用对软组织损伤较小的入路，合理地选择内固定物，正确的功能锻炼，可以将骨折造成功能障碍的可能性降至最低。

　　【参考文献】

　　[1] Riseborough EJ. Intercondylar T fracture of the humerus in the adult. A comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases [J]. J Bone Joint Surg AM,1969,51(1):130-141.

　　[2] Aitken GK, Rorabeck CH. Distal humerus fractures in the adults [J]. Clin Orthop,1986,(207)：191-194.

　　[3] 张贵林，李楠，伊明江，等.经肱三头肌两侧入路治疗肱骨髁间骨折[J].中华骨科杂志，2001，21(5)：279-282.

　　[4] 王友华，刘王番，周振宇.三种内固定方法治疗肱骨髁间粉碎性骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(8)：701-705.

　　[5] Muller ME, Allgower M, Schneider R, et al. Fractures of the distal humerus [M]// Manual of internal fixation. Berlin：Springer-Verlag,1991：446-452.

　　[6] 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：315.

　　[7] Mckee MD, Mehne DK, Jupiter JB, et al. Fractures of the distal humerus [M]// Browner BD.Skeletal trauma. 2nd ed. Philadelphia:WB Saunders,1998：14384-14455.