后路３６０°融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症的远期疗效

　　作者：陈柏龄,刘少喻,谢登辉,李佛保,梁春祥　　作者单位：中山大学附属第一医院骨科， 广东 广州 510080

　　【摘要】总结后路360°融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症的远期疗效，并对该术式的优缺点进行探讨。【方法】 2001年开始使用后路椎弓根钉系统辅助360°融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症共228例，选择获得2年以上随访、仅行单节段融合术的手术患者102例进行分析，其中腰椎滑脱症75例，腰椎退变性不稳症27例;应用X线评价植骨融合情况，视觉疼痛评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷表、侯树勋标准评价腰腿痛程度及社会和生活功能情况。【结果】 随访24 ～ 84个月，平均43个月，102例中99例获骨性融合，骨融合率97.1%。下腰痛VAS术前为6.82 ± 1.33，术后为3.11 ± 1.05;腿痛VAS术前为8.25 ± 1.84，术后为4.32 ± 1.08。ODI术前为(68.6 ± 14.7)%，术后为(13.7 ± 1.6)%。侯树勋标准：优40例，良46例，可13例，差3例，优良率84.3%。 【结论】 后路360°融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症的远期疗效满意，是一种可获得高融合率和良好临床疗效的积极手术方式。

　　【关键词】 腰椎; 后路; 脊柱融合术

　　Long-term Result of Posterior 360 Degree Fusion for Spondylolisthesisand Instability of Lumbar Spine　CHEN Bai-ling， LIU Shao-yu， XIE Deng-hui， LI Fo-bao， LIANG Chun-xiang， YU Bin-sheng　Department of Orthopedic， The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 51000， China　Abstract： 【Objective】 To summarize the long-term result of posterior 360 degree fusion for the spondylolisthesis and instability of lumbar spine， and discuss the advantages and disadvantages of this operation. 【Method】 We came to use the posterior instrumented 360 degree fusion technique to treat the spondylolisthesis and instability of lumbar spine from 2001， and completed 228 cases. We selected 102 patients who were treated with only one segment fusion and followed up for at least 2 years， of them 75 cases suffered lumbar spondylolisthesis， 27 cases suffered degenerative lumbar instability. X-ray was used to evaluate the fusion condition of the bone graft ，and VAS， ODI questionnaire and Hou Shuxun Criterion were applied to assess the pain of back and leg ，and the conventional functions. 【Result】 All the selected patients were followed up for 24 to 84 months， averaged 43 months， 99 patients get bone fusion， accounted for 97.1%. The VAS of low back pain was 6.82 ± 1.33 before operation， while 3.11 ± 1.05 after operation. And the VAS of Leg pain was 8.25 ± 1.84 before operation ，while 4.32 ± 1.08 after operation. The ODI before operation was (68.6 ± 14.7)%，while after operation (13.7 ± 1.6)%. Based on Hou Shuxun Criterion， the efficacy was as follows： excellent， 40 cases; good， 46 cases; acceptable， 13 cases; bad， 3 cases. The rate of excellent and good： 84.3%. 【Conclusion】 The long-term result of posterior 360 degree fusion for the spondylolisthesis and instability of lumbar spine is satisfactory. With its merits， we can achieve a high fusion rate and get good clinical results.

　　Key words： lumbar spine; posterior approach; spinal fusion

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2009，30(6)：788-792]

　　骨融合术是治疗脊柱失稳或维持畸形矫正的根本手段。若骨融合不能实现，则任何坚强的固定亦终将归于失败。过去出现的高发生率的内固定松脱、断裂、不稳症持续存在和矫正丢失等很多是由于对骨融合术重视不够而造成。至今，强调要同时重视植骨的“质”和“量”的呼声日益高涨。后路360°植骨融合术是近年来被推崇的一种术式[1-2]，作者曾对其优点作了初步的探讨[3]，但其远期疗效如何国内罕见专门报道。自2001年来应用该术式治疗机械性腰椎滑脱症和不稳症已228例，我们选择获得2年以上随访、仅行单节段融合术的手术患者102例进行分析，总结该术式的远期疗效，以期今后更好的运用该术式作用于临床。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　2001年开始使用后路椎弓根钉系统辅助360°融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症共228例，选择获得2年以上随访、仅行单节段融合术的手术患者102例进行分析，其中腰椎滑脱症75例，Ⅰ度滑脱51例，Ⅱ度滑脱24例，腰椎退变性不稳症27例。男25例，女77例，年龄25 ～ 76岁，平均51.6岁。病程1.2 ～ 15年，平均5.6年。98例为首次手术，4例为再次手术(均为外院转入的腰椎手术失败综合症患者，其中首次术后腰腿痛复发2例，内植物松动2例，断钉1例)。术前表现为腰痛85例(83.3%)，单侧或双侧下肢根性放射痛75例(73.5%)，间歇性跛行48例(47.1%)，下肢感觉减退69例(67.7%)，肌力减弱48例(47.1%)，会阴部麻木4例(3.9%)。本组常规摄正、侧、斜位及伸屈动态侧位X线片。除以影像学检查结果作为手术指征外，还以严重而持续的腰腿痛、经6个月以上保守治疗效果不佳而影响正常生活和工作等作为手术指征。

　　1.2 手术方法

　　硬膜外麻醉，俯卧位。以L4/5滑脱症为例。后正中切口，充分显露L4、L5棘突、椎板、关节突和横突，先行L4、L5双侧椎弓根钉植入术。作Gill减压术，切除L4棘突、椎板，并行双侧神经根减压。手术熟练者，也可根据患者脊椎病变的实际情况，选择保留大部分椎板、棘突、棘上和棘间韧带，而仅作双侧椎板开窗加小关节内侧半切除术，这样也常能够满意减压和显露。接着牵开保护硬膜、神经根，切除L4/5椎间盘，裸露骨性终板。安装双侧纵棒或钢板，利用撑开装置和提吊钉使L4椎体复位并恢复L4/5椎间隙高度。应用减压所获骨质或取髂骨(再次手术者需取髂骨)或应用椎间融合器Cage作后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion， PLIF)。然后继行L4、L5后外侧植骨融合术(posterolateral fusion， PLF)，完成360°植骨融合术。创面放置负压引流，逐步关闭切口。术后卧硬板床，24 ～ 48 h后拔除引流。应用Cage者卧床2周，无应用者卧床4周后在硬支架保护下下床活动。卧床期间注意坠积性肺炎、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等并发症的预防。一般戴硬支架活动至术后3月。

　　1.3 疗效评估

　　术后定期X线检查评价植骨融合情况，骨融合标准为：①融合节段骨桥形成、相邻终板间骨的连续性存在，植骨区无透亮带，小关节面模糊。②若有椎间融合器，植骨融合器与椎体间见骨小梁通过，无透亮带。③过伸过屈侧位片融合节段角度变化 < 5°，移位 < 1 mm。同时应用视觉疼痛评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷表和侯树勋标准定期评价腰腿痛程度及社会和生活功能情况。侯树勋疗效评价标准[4]如下：①优，植骨融合良好，滑脱椎体完全复位，无腰腿痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复原工作。②良，植骨融合良好，腰或腿痛轻微，无神经损害体征，腰部活动功能轻度受限，能从事原工作。③可，植骨融合良好，有轻度腰痛或腿痛，有或无神经损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作。④差，植骨未融合，腰腿痛或神经损害征未减轻，症状同术前，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。

　　2 结 果

　　102例行单节段后路360°融合术患者得到2年以上随访，随访24 ～ 84个月，平均43个月。

　　2.1 骨融合情况

　　102例中99例获骨性融合，骨融合率97.1%。1例52岁女性腰椎滑脱症(L4/5)患者的X线照片显示，行后路内固定辅助360°融合术后4月PLF及PLIF已获得较好融合，术后2年PLF及PLIF融合更加充分(图1-3)。

　　2.2 VAS和ODI改善情况及侯树勋标准手术疗效评定

　　下腰痛VAS术前： 6.82 ± 1.33，术后：3.11 ± 1.05;腿痛VAS术前： 8.25 ± 1.84，术后：4.32 ± 1.08。ODI术前：(68.6 ± 14.7)%，术后：(13.7 ± 1.6)%(表1)。侯树勋标准：优51例，良59例，可19例，差3例，优良率83.3%。

　　2.3 并发症

　　2例椎弓根钉断裂，1例钢板断裂，2例椎弓根钉松脱。23例诉残留腰骶背、臀部或下肢轻至中度疼痛和麻木感。3例长期足趾背伸力弱。4例长期髂骨采骨区疼痛。2例重新出现下肢放射痛和2例重新出现间歇性跛行，经保守治疗症状改善。

　　3 讨 论

　　3.1 腰椎融合术的发展概况和后路360°融合术

　　传统的腰椎融合术主要有Hibbs融合术、Albee融合术、H形融合术、后外侧融合术、后路椎体间融合术以及前路融合术等。Hibbs融合术的原则是棘突、椎板和小关节间的小骨块植骨。Albee融合术则是通过将数个需融合椎体的棘突劈开，后取长条胫骨块跨椎体植入来完成。H形融合术由Gibson于1931年首先报道，是截取髂骨或胫骨平骨板状骨块，并将其上下两端作凹口使成H形样，后卡于两棘突之间。H形融合术在应用于需椎板切除减压或椎板缺如的病例中有其优点。PLF是椎板、小关节和横突间的植骨融合术，可以根据具体情况在一侧或双侧进行。PLIF的原则一般是先作后路减压术，再切除椎间盘(包括软骨终板)，然后行椎体间植骨或椎间融合器植入术。前路融合术通常是作前路椎体间融合术(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)。

　　上述融合术多数学者报道均有较高的融合率，达85%以上。Cloward则提倡PLIF。他报告了100例采用PLIF来治疗的腰椎滑脱症患者，椎间融合率达93%，临床成功率约90%[5]。其后，一些作者也陆续报道应用PLIF来治疗腰椎退变性疾病取得了满意的结果。

　　因此，近年来，许多学者推崇PLF + PLIF，即后路360°融合术，是指单纯通过后路对脊椎的前柱和后柱均作融合的环状融合术(circumferential fusion)。他们认为应用PLF + PLIF将使得后路融合术的植骨床面积更大，且能融合负重线经过的脊椎前柱，植骨的 “量”和“质”同时提高，能保证很高的融合率和临床成功率[6-8]。

　　需要指出，临床上实施的后路360°融合术不可能达到数字意义上完全的360°，使用360°只是为了使该术式的概念显得形象、生动而已。

　　3.2 国内外应用360°融合术治疗腰椎病变的远期临床结果

　　Madan等[6]报道，分别应用PLF和后路360°融合术治疗腰椎退变性疾病患者各36例和35例，采用Oswestry 功能障碍问卷评分、患者主观满意度和融合测评来比较其临床效果，随访2年以上，结果显示接受360°融合术者具有更佳的满意度(P < 0.05)和工作能力改善力(但P > 0.05)。Helenius等[7](2006年)报告应用融合术治疗青少年重度腰椎滑脱症70例，滑脱度 > 50%，年龄8 ～ 19.6岁，21例采用PLF，23例采用ALIF，26例采用360°融合术，随访10.7 ～ 26年，出现腰骶部后凸角 > 10°的比例分别为43%(9)、13%(3)、12%(3)，SRS(Scoliosis Research Society)评分平均值为 89.7、93.2、100.0，ODI平均值为 9.7、8.9、3.0，接受360°融合术者较其他两组具有更好的腰痛缓解效果和腰部功能，他们认为360°融合术较PLF和ALIF能产生更好的远期临床和影像学效果。Gertzbein等[9](1996年)报告应用内固定辅助的360°融合术来治疗“条件不良”的腰椎退变性疾病患者82例，其中62%有过手术史，25%为前次融合术失败者，21.2%伴假关节形成，44.8%需融合2个节段，10.4%需融合3个节段，43%为嗜烟者(每天一包以上)，27%为重体力活动者。67例获得2年以上随访，取得97%(65例)的高融合率以及满意的临床效果。

　　但一些学者报道，应用360°融合术与单纯应用PLF或ALIF来治疗腰椎退变性疾病的结果无明显差别，而且应用360°融合术使得并发症增加了[10]。

　　3.3 作者对后路360°融合术远期疗效的评价及经验体会

　　后路360°融合术目前已在临床上得到广泛开展，其优点小结如下：①可同时作椎弓根钉系统固定，通过对脊椎的三柱固定提高稳定性和融合率。②避免前入路可能引起的大血管损伤和泌尿生殖功能障碍。③若单纯作PLF，由于横突间存在宽的间隙，植骨表面欠缺，加上椎弓根钉系统占据了部分植骨有效空间，植骨质量大受影响。同时，腰椎的负重主要在前柱，加做PLIF既增加了植骨床面积，又意味着将负重线经过的腰椎前柱融合，脊柱的稳定性将更好，即PLF + PLIF同时提高了植骨的“量”和“质”，为融合术的成功提供“双保险”。④加做PLIF还能同时解决椎间盘源性疼痛的问题。但其远期疗效如何还罕见国内大宗病例的专门报道。自2001年开始，作者小组应用后路椎弓根钉系统辅助360°融合术疗腰椎滑脱症和不稳症已超过200例，为了便于分析其远期疗效，本文选择其中获得2年以上随访、仅行单节段融合术的手术患者102例进行分析，并采用视觉疼痛评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷表和侯树勋标准评价腰腿痛程度及社会和生活功能情况。VAS是目前国际上普遍应用的一种疼痛自评法，能较准确的反映患者的疼痛程度，Todd通过研究认为VAS改变超过1.8具有临床意义[11]。Oswestry功能障碍指数问卷法则是一种功能状态自评法，其功能量表中主要包括疼痛(疼痛程度、疼痛对睡眠的影响)、单项功能(提/携物、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常生活能力、社会活动和交友) 3方面内容，具有高的信度和效度，在国际上为脊柱外科学界广泛应用和接受。FDA标准是超过15分具有显著临床意义[12-13]。本结果显示获得获得2年以上随访的患者骨融合率高达97.1%，VAS评分和ODI也均显示有显著临床意义的较大幅度改善，按侯树勋标准临床优良率为84.3%，即后路360°融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症的远期疗效满意。

　　至今，随着脊柱外科技术的不断进步，360°融合术的适应症已比既往拓宽，包括：各种原因引起的脊柱失稳症或腰椎滑脱症;前次融合术失败，或伴假关节形成;需施行融合术的患者存在会引起融合不良的条件，包括糖尿病、嗜烟、肥胖、重体力劳动和需融合2个以上节段等。但仍必须注意该术式的禁忌证，主要有两种情况，一是对于神经根或硬膜严重粘连患者，因操作困难、易损伤神经应避免使用该术式;二是对于不稳发生在腰2椎体或以上节段的患者，因椎弓根距离和椎管狭窄，且靠近脊髓圆锥，也应视为禁忌。

　　尽管有学者认为应用360°融合术使得并发症增加。但作者的经验是，只要严格掌握手术指征，认真、细心地进行手术操作，这个问题是可以克服的。因此，后路360°融合术治疗腰椎滑脱症和不稳症的远期疗效满意，是一种可获得高融合率和良好临床疗效的积极手术方式。

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