旁正中切口切除极外侧型突出椎间盘13例临床分析
发表时间：2011-07-05 浏览次数：406次
作者：刘增民 仲江波
【关键词】 腰椎间盘突出症,外侧型;旁正中切口;骨科手术
【摘要】极外侧型腰椎间盘突出症是指突出物位于椎间管(孔)及椎间管以外，主要累计同节段神经根、产生相应临床表现的病症[1]。本症与髓核椎管内突出累及下节段神经根的后外侧或外侧突出症临床表现不同。我院1995年2月―2003年8月采用旁正中切口切除极外侧型突出椎间盘13例。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组13例,男9例,女4例。年龄38~63岁，平均50.2岁。病史2周~6年2个月，平均2年5个月。有明显外伤史5例。
1.2 临床表现
13例中单侧下肢持续性根性痛11例，同时伴腰背痛3例。打喷嚏等腹压增高时疼痛加重2例;间歇性跛行4例;单侧下肢感觉减退6例，感觉过敏3例;股四头肌肌力下降5例，胫前肌肌力下降1例;膝腱反射减弱6例;股神经牵拉试验阳性9例，直腿抬高试验阳性2例。
1.3 影像学检查
X线平片： 6例显示退行性变。CT：常规平扫L3~4、L4~5及L5-S1椎间隙及其椎间孔上半均显示相应水平椎间孔或椎间孔外有与椎间盘相同CT值的密度影。本组L4~5椎间盘突出8例，L3~4椎间盘突出3例，L5-S1椎间盘突出2例;单纯椎间孔突出4例，椎间孔外突出3例，椎间孔及椎间孔外联合突出6例。
1.4 手术方法
腰硬膜外联合麻醉，俯卧位。取腰椎脊突旁开2.0cm纵形切口，从多裂肌与最长肌之间的肌间隙钝性分离进入，直达关节突。向外侧牵开即达椎间孔外侧。分别向内、外牵开多裂肌和最长肌，显露横突及横突间韧带。切除横突间韧带及部分腰椎上关节突外侧骨质，必要时可切除少量椎弓峡部，L5-S1间隙突出者有时需凿除少许骶骨翼。此时用神经剥离子即可探查到同序数的脊神经根，将神经根仔细剥离、牵开，则显露出突出的椎间盘，用髓核钳及刮匙将其切除。手术时间55~95min。创口放置负压引流，48h拔除。术后卧床5d，常规静脉滴注抗生素3d，必要时应用激素3~5d;注意保持大便通畅。
2 结果
13例患者均经随访，随访时间0.5~7.5年。9例患者术后即症状、体征完全消失，3个月后恢复正常的工作及生活。3例患者术后症状好转，其中1例1个月后完全恢复，1例神经分布区麻木感3个月后恢复，另1例遗留患肢神经分布区麻木感。1例股四头肌无力者术后当时症状无明显改善，但1年后肌力恢复。
3 讨论
极外侧型腰椎间盘突出症(Far lateral lumbar disc herniation)最早由Abdulah等[2]提出。是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，临床较为少见。但近10年来发病率有逐年增加的趋势，可能是影像技术的提高和广泛开展，人们对此病的认识有了进一步的提高之故。孙凤翔等[3]认为旋转负重应力是导致极外侧型腰椎间盘突出症的主要因素。认为其发病与长期承受以旋转负荷为主的应力有关。
由于极外侧型椎间盘突出常挤压同序数的神经根，且突出多发生在L4~5及其上方间隙，临床上多表现为股神经或闭孔神经痛，多为典型的神经根受压症状，且疼痛极为剧烈。由于本病临床表现与上一间隙的后外侧型椎间盘突出基本相同，故影像学检查对诊断本病是必不可少的。Roger[4]报道CT确诊率为97%。须注意的是，腰椎间孔的前界上半为锥体后缘，下半为椎间盘，神经根进入椎间孔后在椎间孔的上半紧贴椎间孔上界出椎管[5]。因此，只有椎间盘突出并向头侧游离压迫上方的神经根时才产生根性症状，故CT扫描应包括椎间孔上半。本组13例中有5例患者第一次CT扫描时因未包括椎间孔上半而漏诊。故对于根性疼痛特别典型且CT检查隐性的患者应考虑到本病。所有患者均是综合临床表现及CT扫描的基础上作出诊断的，并经手术证实。
极外侧型腰椎间盘突出症的手术方式较多，以往常用椎板峡部与关节突切除，这种方式可充分暴露突出的髓核及卡压的神经根，又可以同时处理侧隐窝狭窄及后外侧突出。但Hodges[6]认为此术式对小关节破坏大，易出现腰椎阶段性不稳，遗留术后背痛。我们发现对于椎间孔外的突出间盘，行椎管内探查再向外显露突出间盘时操作较为费力，且位置深在。而采用旁正中切口，经肌间隙进入创伤小，易暴露，安全可靠。由于仅切除小部分上关节突，脊柱的生物力学结构不受破坏，避免了腰椎不稳的发生。我们行13例手术，术后5d即可下床活动，随访0.5~7.5年，无一例腰椎不稳病例出现。这种方式优点还在于手术不进入椎管，避免了椎管内并发症的发生。但此入路定位较为困难，术前必须熟悉局部的解剖关系，尤其避免损伤腰神经后支的外侧支及伴行的阶段动脉，过度肥胖患者暴露则更为困难。
参考文献
[1]周秉文.何谓极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10(2):105
[2]Abdullah AF,Ditto EW,Byrd EB,et al.Exterme lateral lumbar disc hemiation:Clinical syndrome and special problems of diagnosis[J].Neurosurg,1974,41:229
[3]孙凤翔,张文祥,季祝永，等.极外侧型腰椎间盘突出症的发病机理及诊治探讨(附15例报告)[J].中国矫形外科杂志,2003,11(7):494-496
[4]Roger L.The intertransvers approach to extraferaminal disc protrusion in the lumbar spine[J].Spine,1994,19:2707
[5]滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京:江苏科学技术出版社,2000：179
[6]Hodges SD,Humphreys SC,Eck JC,et al.The surgical treatment of farlateral L3~L4 and L4~L5 disc herniation.A modified technigue and outcomes analysis of 25 patients[J].Spine,1999,24:1243-1246
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