腓骨支撑术在复杂胫腓骨粉碎骨折治疗中的体会

　　作者：赵景华，李力庚，田士松，王云峰，赵权，宋会新 作者单位：1.唐山市迁西县医院骨科 唐山 迁西;2.唐山市第二医院创一科，河北 唐山

　　　　【摘要】 目的 探讨腓骨支撑术在复杂胫腓骨粉碎骨折治疗中的临床疗效。方法 对45 例复杂胫腓骨粉碎性骨折，采用先解剖复位内固定腓骨，通过其内支撑器作用，达到间接复位胫骨骨折的目的，然后行髓内针或外固定架固定胫骨骨折。结果 随访10～17个月，平均随访时间13.5个月，采用JohnerWruhs评分标准，优40 例，良2 例，可3 例。结论 应用解剖复位内固定腓骨来达到间接复位胫骨骨折，操作简单，符合骨折治疗的微创-生物学原则，有利于骨折愈合。预防性自体髂骨植骨、注意针道护理、加强康复期指导，是提高疗效的关键。

　　【关键词】 胫腓骨,骨折,复杂粉碎性,骨折固定术,微创

　　胫腓骨骨折是长管状骨骨折中较为常见的一种，由于现代致伤暴力的高能量性，骨折类型常呈多段多块的粉碎性骨折，胫骨全长的内侧1/3仅位于皮下，而无肌肉组织保护，骨折后均合并不同程度的软组织损伤甚至开放骨折。传统的切开复位钢板内固定，需作广泛的软组织及骨膜剥离，软组织坏死、感染及骨不愈合率高，因此，原有的骨折治疗理念受到了极大挑战。微创-生物学概念的提出，改变了以往对骨折内固定的认识，推动了骨折治疗观念的转变，具有里程碑式的意义[1，2]。我们自2001年开始，遵循微创-生物学固定的原则，对复杂胫腓骨粉碎性骨折先复位固定腓骨，通过间接复位技术整复胫骨骨折后，行带锁髓内钉或外支架固定治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组45 例，男36 例，女9 例;年龄17～63 岁，平均38.5 岁。致伤原因：车祸伤26 例，重物砸压伤15 例，高处坠落伤4 例。闭合性骨折14 例，开放性31 例(Gustilo分类，Ⅰ度11 例，Ⅱ度12 例，ⅢA度8 例)。骨折平面：腓骨上段5 例，中段19 例，下段21 例。胫骨近干骺端骨折8 例，骨干骨折37 例。其中合并脑外伤3 例，胸、腹部外伤4 例，其他部位骨折6 例。急诊手术33 例，择期手术12 例，手术时间1.8～4.5 h，平均2.4 h。

　　1.2 治疗方法 先处理危及生命的合并伤，不具备急诊手术条件的，患肢置于布朗氏架上行跟骨牵引，软组织条件允许时外附夹板协助复位，以利择期手术时的操作。开放伤口 彻底清创后，作小腿外侧切口，经趾伸肌与腓骨肌间隙进入，解剖复位腓骨。根据骨折部位及类型分别予1/3管状钢板、克氏针、张力带钢丝固定。腓骨复位固定后C型臂X线机透视见小腿长度及力线恢复，胫骨骨折达到功能复位标准，如仍有较大的骨折块分离，透视下进一步通过手法整复、斯氏针经皮撬拨、点状复位钳等技术使之复位。近干骺端骨折或伤口污染重的行三维外固定架固定，其余的采用经髌腱入路，非扩髓髓内钉静力交锁固定。胫骨下段粉碎骨折，取自体髂骨剪成火柴状经后外侧入路植骨[3]促进骨愈合。闭合骨折经外侧切口潜行剪开深筋膜，预防骨筋膜室综合征发生。对清创后胫骨骨外露创面，经腓骨入路切口向远、近侧延伸，设计小腿前外侧皮瓣局部转移覆盖，供区中厚皮片植皮。术后不用外固定，指导患者行主被动关节、肌肉功能练习。加强外固定架针道护理，据X线片骨折愈合情况渐进性负重行走。

　　2 结 果

　　胫骨骨折均达到了功能复位或近解剖复位，45 例均获随访，随访时间10～17个月，平均13.5个月。主要观察伤口、骨折愈合及关节功能恢复情况，根据JohnerWruhs评分[4]对治疗效果进行评定。所有伤口甲级愈合，无皮瓣坏死，无软组织及骨感染发生，骨折固定稳定。一期愈合41 例，时间13～29周，平均18周，延迟愈合4 例，经自体红骨髓移植愈合。除3 例因外固定架螺钉钉道有渗出影响练习，踝关节背伸受限外，其余患者膝、踝关节活动度均正常。本组优40 例，良2 例，可3 例。

　　3 讨 论

　　以高能量创伤为主的胫腓骨骨折，伤情复杂，治疗困难。由于骨折多段、粉碎的特点，切开复位通常既不能达到理想的要求，又破坏了骨折端的生物学活性，易导致骨折延迟愈合与不愈合。因此如何同时达到生物力学稳定和保护骨生物学特性上的双重满意，提高其治疗效果，仍是骨科一个重要的课题。

　　3.1 骨折区域的血供对骨折愈合的影响 AO固定原则强调解剖复位、坚强内固定、早期无痛功能锻炼，但由于坚强内固定，往往可能造成骨折段的骨质疏松和再骨折的发生。近二十年来，随着生物接骨技术概念的提出，改变了以往对骨折内固定的认识，其主要强调能够刺激骨痂形成的固定方法。对长骨干骨折，不强调解剖复位，而重视长骨力线和长度的恢复，从而最大限度的保护了骨折部位的血供。在技术上，采用闭合复位或有限切开的方法，尽量保护骨折碎块的软组织连接。不强求以牺牲局部血供为代价的精确复位和广泛的软组织剥离，不求内固定物与骨骼间紧密服帖甚至不求骨折断端间绝对稳定，从而使骨折愈合时间和愈合质量得到有效保证。临床上常见的单独胫骨骨折，骨折移位不明显且稳定，受此启发，根据微创-生物学内固定理论，我们采用先解剖复位内固定腓骨，通过腓骨的内支撑器作用，牵引骨折的远近两端，使骨膜产生张力，借助骨膜和其他软组织的梳理与挤压，使骨折碎片得以复位，纠正胫骨的旋转，恢复小腿的长度及力线。本组复杂粉碎性骨折45 例，骨折复位满意，由于保护了骨折端的血供，骨折愈合顺利。

　　3.2 胫骨骨折的内固定物选择 有学者采用双臂外固定架治疗胫腓骨多段粉碎骨折，可使骨折断端内外侧同时受力加压，骨折端稳定[5]，但易引起副损伤。为了维持复位位置、便于功能练习，在胫骨骨折的固定物选则上，作者同意尹承慧等[6]的观点。在髓内钉与外支架的应用选择上，以外支架为首选(本组36 例)，因三维外固定架独特的三维立体设计，操作更为简单，手术创伤小，与外侧的腓骨固定结合使用，构成了一个稳定的矩型框架结构，骨折固定稳固，利于早期功能练习，肢体功能恢复良好。

　　3.3 本术式的优点 由于小腿的解剖特点，骨折的同时常合并胫前软组织不同程度的损伤甚至骨折端开放。有学者认为早期内固定固然有利于治疗骨折、处理创面，但也可增加感染的风险，同时原本已脆弱的软组织再加上手术的打击犹如“雪上加霜”，因此主张分期治疗，即早期修复软组织，后期以微创为原则进行骨折内固定[7]。作者认为感染率一方面取决于软组织的受损程度及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否做到了正确的处理，扩创、彻底清除失活组织，一期无张力覆盖伤口是关键。本组根据创面的部位及大小，以小腿外侧切口为基础，设计小腿前外侧皮瓣，局部转移，操作简单，皮瓣全部成活，无感染发生。胫骨下段血运差，骨折后愈合缓慢，经腓骨骨折的切口入路，行胫骨骨折端的后侧及外侧自体髂骨植骨，可避免新的损伤，加速骨折愈合[8]。

　　3.4 手术注意事项 本组技术关键是腓骨的复位与固定，由于胫骨的复位是通过“韧带整复术”完成，因此只要病情允许，尽量早期手术，以利骨折的整复，防止移位的骨折端加重组织的损伤。对于主要的骨折块之间、主要骨折块与骨折断端之间附加经皮有限内固定，可增加骨折的固定效果，分担髓钉或外固定架的应力，利于早期活动。对于老年及服从性较差患者，要加强功能练习指导与钉道护理，可避免感染，最大限度恢复膝踝关节功能。

　　【参考文献】

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