CT成像Pin??——point激光导航系统引导下经皮椎体成形术治疗多节段胸腰椎骨折

　　作者：张爱明,李青,蔡林,袁元杏,梅治,梁道臣　　作者单位：528403广东中山，中山市人民医院脊柱外科(张爱明，李青，袁元杏，梅治，梁道臣);430071湖北武汉，武汉大学中南医院骨科(蔡林)

　 【摘要】 目的 探讨CT 成像Pin-point激光导航系统引导下行经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗多节段胸腰椎骨折的临床疗效。方法 在CT 成像Pin-point激光导航系统引导下PVP术治疗12例多节段胸腰椎骨折(40个椎体);术前、术后对所有患者行Denis疼痛测定法评分，观察手术疗效。结果 12例患者术后疼痛症状较术前皆有明显的缓解;术中及术后均无脊髓及神经根受压症状;随访2～6个月，所有患者疼痛无反复，无严重并发症发生。结论 CT成像Pin-point激光导航系统引导下PVP术治疗多节段胸腰椎骨折具有操作安全、准确性高、简单易行的优点，临床疗效满意。

　　【关键词】 激光导航系统;经皮椎体成形术;胸腰椎;多节段

　　Treatment of Multiple Thoracolumbar Fractures through pecutaneous

　　vertebroplasty guided by CTPinpoint laser navigation system

　　ZHANG Aiming , LI Qing, CAI Lin,YUAN Yuanxing, MEI Zhi,LIANG Daochen

　　Department of Spinal surgery,Zhongshan Peoples Hospitol, Guangdong，528403，China

　　【Abstract】Objective To study the effecancy of treatment of multiple thoracolumbar fractures through pecutaneous vertebroplasty (PVP) guided by CTPinpoint laser navigation system.Methods 12 cases of multiple thoracolumbar fractures(40 vertbral) were treated through PVP guided by CTPinpoint laser navigation system ,The treatment results were observed by the Dennis pain scale during prePVP and postPVP.Result All patients had marked pain relief postPVP. During 2～6 months followup period,no pain reocurred，No sever complicatin occurred.Conclusion The PVP guided by CTPinpoint laser navigation system for multiple thoracolumbar fractures has an advantage of high precission,good clinic effect,low rate of complication.

　　【Key words】Laser navigation system; Percutaneous vertebroplasty, Thoracolumbar; multiple

　　近年来，随着老龄人口增多，临床上胸腰椎骨折越来越多见。经皮椎体成形术( percutaneous vertebroplasty,PVP)是近年来发展起来的一种脊柱外科微创新技术，对椎体压缩性骨折引起的腰背部疼痛，临床疗效可靠。PVP引导监控装置有“C”形臂、DSA、CT、“G”形臂、导航设备等，各有其优缺点。2003年以来我们采用CT 成像Pin-point激光导航系统引导下PVP术治疗12例多节段胸腰椎骨折，取得了良好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者12例(共40个椎体)，男7例，女5例，年龄65～92(平均78.7)岁。其中3个椎体8例(胸8、9、10骨折1例;胸6、8、10骨折2例;腰1、2、3骨折3例;腰1、2、4骨折1例;腰1、4、5骨折1例)，4个椎体4例(胸6、8、9、10骨折1例;胸7、9、10、12骨折1例;腰1、2、3、骶1骨折1例;腰1、2、4、5骨折1例)，4个椎体4例。主要临床表现为腰背部疼痛，翻身时加重，下地行走困难，所有患者均无脊髓压迫症状。其中骨质疏松椎体压缩性骨折10例，椎体转移瘤2例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 材料 PVP包：含聚甲基丙烯酸骨水泥(polymethymethacrylate PMMA)(英国Corin公司)、椎弓根穿刺针(斜面针)、1ml高压注射器(美国COOK公司)。

　　1.2.2 手术方法 术前常规脊柱X线正侧位片、MRI检查，明确诊断及确定“疼痛椎”;排除凝血功能异常，常规行心电图及心脏彩超检查。手术操作参考文献[1]：先行CT扫描成像获取病变椎体的三维数据，取中间层为穿刺进针层，测量经椎弓根的进针点距离、角度与深度。在皮肤上定位、定角度。用穿刺针准确经椎弓根穿刺，采取双侧交替穿刺。穿刺3～4个椎体成功后一次扫描，可同时看到各针具体位置，CT扫描确定针尖达到理想位置，采用1 ml高压注射器注射骨水泥，注射量1.8～4 ml，骨水泥注入时呈“牙膏状”，注射骨水泥过程中严密观察生命体征及患者肢体感觉疼痛表现。

　　1.2.3 疗效评价标准 采用Denis疼痛测定法进行评价

　　2 结果

　　每个椎体注入骨水泥1.8～4.0(平均3.1)ml。操作时间45～95(平均56)min。11例术后12 h下地活动，术中及术后均无脊髓及神经根受压症状。术前、术后Denis疼痛测定法评价结果情况：术前Ⅳ级9例，Ⅴ级3例;术后Ⅰ级7例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，疼痛症状皆有明显的缓解。随访2～6个月，所有患者疼痛无反复，无严重并发症发生。

　　3 讨论

　　PVP的止痛机制至今尚未完全明确，一般认为可能有以下几种机制: ①骨水泥在聚合反应时产生的热能峰值达52～93 ℃[2]，可致骨水泥周围的组织神经末梢坏死,，疼痛消失或缓解;②骨水泥注入固定了不稳定椎体，也固定了微小骨折，使其活动时不再因挤压而摩擦刺激神经末梢[3];③骨水泥的单体毒性可使神经末梢敏感性降低，痛感迟钝。PVP引导监控装置常采用 “C”形臂、DSA、CT、“G”形臂、导航设备，临床上各有其优缺点，可根据各医院的设备条件及手术医师熟练程度灵活掌握。我们应用CT 成像Pin-point激光导航系统PVP术治疗多节段胸腰椎骨折，获得了良好的临床效果。

　　我们使用的CT机为西门子HighSpeed螺旋CT，激光导航系统为CT机本身自带。其导航原理是：先行CT扫描，获取病变区域的三维立体信息，开启激光导航，使三维立体信息被激光系统所共享，系统所发出的激光与病变影像共同在计算机屏幕上得到同步显示，从而实现了操作过程的实时监控和准确的操作导航。CT 成像Pin-point激光导航系统不仅能如CT提供病变区域丰富的三维信息，而且兼有激光导航的功能，为操作提供了更加准确的指导性。其优点主要有：①定位准确。可以获取病变区域的三维立体信息，在皮肤上可以定位、定角度，可以到精确到1 mm。尤其对X显影差的老年骨质疏松性胸腰椎骨折，增加了穿刺的准确性及手术安全性;②多点穿刺，一次扫描，明显缩短手术时间;③术后及时扫描，及时看到临床效果，精确扫描骨水泥弥散效果;④准确经椎弓根注射，减少渗漏，从而减少并发症。

　　为减少并发症的发生，我们体会应注意以下几个方面：①准确定位和操作。 CT 成像Pin-point激光导航系统能从三维上准确判断穿刺针的位置及骨水泥外溢情况，避免进入椎管、椎间盘及临近正常椎体，这一点上CT比“C”臂、DSA有明显优势;②关于骨水泥注入量，Cotten[4]明确指出疼痛的缓解并不与灌注骨水泥的多少有关，而是与骨水泥在椎体中(特别是骨折平面内)的分布有关。而PVP的并发症与注入骨水泥的量有很大关系。量越多，出现并发症的可能性越大。我们体会注入量在1.8～4.0 ml疗效无明显差别;③多点同时穿刺时，应避免在同侧同时注射，可分侧注射，避免穿刺针打架影响操作;④严格掌握适应证，术前经X线片和MRI确诊，明确责任椎体，病变处叩击痛明显为责任椎体、即“疼痛椎”，找准“疼痛椎”是手术成功的关键。我们发现MRI在判断疼痛椎方面比X线更敏感，而且能准确判断骨折是否处于新鲜状态;⑤在胸腰椎，采用经椎弓根入路，可降低骨水泥渗漏到椎体外的风险，而椎旁入路由于仅通过椎体的侧壁进入椎体，当拔除穿刺针后骨水泥容易从穿刺孔中渗漏;⑥准确掌握骨水泥的注入时机和控制骨水泥的注入量，是预防骨水泥渗漏的主要手段，术中骨水泥过干难以注入椎体，过稀则容易渗漏，我们体会尽量在骨水泥呈“牙膏状”时注入效果较好[5]。

　　【参考文献】

　　1 李青，梅治，袁元杏,等.CT成像Pinpoint激光导航系统引导下经皮穿刺椎体成形术临床疗效[J].临床骨科杂志，2007，10(6)：487489.

　　2 Deramond H,Wright N T,Belkoff S M.Temerature elavation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty[J].Bone,1999,25(Suppl2):1721.

　　3 San Millan Ruiz D,Burkhardt K,Jean B,et al.Pathology findings with acrylic implants [J]. Bone, 1999, 25 (Suppl2):8590.

　　4 Cotten A , Dewatre F, Cortet B , et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lesionfilling and the leakage of methyl methacrylate at clinical followup [J]. Radiology ,1996 ,2000(2) :525530.

　　5 吴鸿鹰，叶激，杨宗.不同配比和温度的国产骨水泥行经皮椎体成形术的临床研究[J].生物骨材与临床研究，2004,1(2): 1619.