人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折并发症的预防

　　作者：范庆旺,闫树君,李春雨,李刚　　作者单位：河北省承德市营子区承德市第六医院

　　【摘要】 目的：探讨人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折术后并发症的预防。方法: 采用回顾性总结的方法，收集51例老年股骨粗隆间骨折行双极骨水泥型人工股骨头置换术的病例，经过一年以上的随访，对手术适应症的选择，手术方法、术后并发症及关节功能恢复情况，进行分析。结果:人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折实行微创技术，创伤小，恢复快，能够早期下地，并发症少等特点。结论:人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间粉碎骨折，只要选择好手术适应症、术中方法正确、可大大减少并发症。

　　【关键词】 老 年; 人工股骨头置换; 股骨粗隆间

　　Preventing the Complications of Using the Artificial Thigh Bone

　　Replacement to Treat the old Femur Trochanter Fracture

　　FAN Qing-wang, YAN Shu-jun, LI Chun-yu, LI Gang

　　(The Sixth Hospital of Chengde, Hebei Chengde 067200, China)

　　Abstract： Objective: To study the prevention of complications of using the artificial thigh bone replacement to cure the old femur trochanter fracture.Methods: We reviewed 51 cases of using the double pole bone cement model artificial thigh bone replacement to cure the old femur trochanter bone fracture. And then analyzed the operation indication selection,operation method, postoperative complications and joint function recovery information through one year follow-up.Results:It has many advamtages in using the artificial thigh bone replacement to cure the old femur trochanter bone fracture. such as less little wound, recovery quickly, exercise early, fewer complication.Conclusion: Using the correct approach in the operation, it could reduce the complication as more as possible in the operation of using the artificial thigh bone replacement to cure the old femur trochanter bone fracture.

　　Key words： Old age; Artificial thigh bone replacement; Femur trochanter

　　我院1998年3月至2007年6月收治的198例65岁以上的老年股骨粗隆间骨折病例，其中51例行人工股骨头置换手术治疗，效果理想，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组共51例,男 20例,女 31例,年龄最小65岁，最大84岁，平均75岁。其中交通伤39例，摔伤11例，坠落伤1例。按Tronzo-Evans分类标准，I型 3例，II型11例，III型19例，IV型18例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备:所有手术患者入院后均采用胫骨结节骨牵引，进行全面检查，结合伤前病人的身体状况、关节功能情况，做出综合评估。根据X光片、CT、三维重建，进行骨折分型，判断骨质疏松程度。

　　1.2.2 手术方法:根据病人的实际情况采用气管内插管全麻或持续硬膜外阻滞麻醉，侧卧位，取髋关节后外侧切口，长5～9cm，保留大粗隆及臀中肌的附着点，切断梨状肌并缝扎牵引，利于保护坐骨神经和术毕修复髋关节后方结构，了解骨折线和骨块的关系，在距小粗隆1～1.5cm处截骨，取出股骨头和小骨块，清理髋臼。将大、小粗隆解剖复位，如果对位困难，必须将大块复位以保持股骨距的连续性，用钢丝捆绑固定，然后扩髓至合适型号，留置髓腔锉，用股骨头内松质骨填充骨块间隙，拔除髓腔锉，冲洗髓腔，注入骨水泥，放入与髓腔锉同等型号的假体柄，待水泥凝固后，选择合适的内球头和双极头，关节复位，缝合梨状肌修复后方结构，放置负压引流管，关闭切口。

　　1.2.3 术后处理:术后常规皮下注射低分子肝素5～7d，预防性应用广谱抗生素，24～48h拔出引流管，术后d1床上主动肌肉锻炼，d3拄拐下地功能练习。

　　2 结 果

　　2.1 术中情况:采用微创技术，切口长度5～9cm，平均手术时间72min(40～120min)，术中出血量平均320ml(100～600ml)，术中平均输血量200ml(0～400ml)。由于采用微创技术出血量很少，目前术中多数不需要输血。

　　2.2 术后切口一期愈合，早期鼓励病人主动肌肉锻炼，半卧位，进行下地前的动员宣教工作，使病人树立信心，早日下地活动，恢复关节功能。术后髋关节功能恢复情况 按Harris评分，术后3个月髋关节功能优良率为86.7%，术后12个月髋关节功能优良率为91.1%。基本达到了术前功能水平。

　　2.3 术后并发症:无褥疮、泌尿系感染，呼吸道感染等常见早期并发症，无髋内翻及再骨折， 出现假体松动1例，髋关节疼痛2例，其发生率为5.9%。

　　3 讨 论

　　3.1 人工股骨头置换的优点:人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，基本不涉及骨愈合，故不须长期制动，术后髋关节功能恢复较快，是该术式最吸引骨科医生和患者的优点。其优点如下：①采用微创技术，创伤小，操作简单，手术时间短[1];②固定牢靠，可早期下地行走，有利于护理及康复;③减少并发症，降低死亡率，本组并发症发生率为5.9%。

　　3.2 手术适应症、禁忌症： 目前对于骨水泥型人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的手术适应症和禁忌症，还没有统一的标准，但对于高龄伴骨质疏松、粉碎骨折患者为首选，作者根据近几年来总结分析，结合国内外专家、学者的见解，归纳以下几条，仅供参考。适应症①年龄>65岁，有明显骨质疏松。②严重粉碎骨折，特别有内侧结构破坏不稳定者。③合并内科疾病，不能长期卧床，需早期活动者。④自愿接受置换者。⑤ 内固定失败或骨不连。⑥伴有股骨头疾病者。⑦病理性骨折。 ⑧由于精神或疾病原因患肢无法制动者。禁忌症：①有严重内科疾病，无法耐受手术者。②有感染源。③预期寿命小于2年。④髋臼严重破坏者需要全髋置换。⑤糖尿病患者慎用[2～6]。

　　3.3 人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折术后并发症及预防：Stern和Goldstein[7]报道该手术感染率为6.8%。单极股骨头磨损率高[8]，加速髋臼软骨的磨损，因而有些作者倾向于选择双极股骨头置换[9,10]。Green等[9]报道术后第一年死亡率为20%，2 例出现大粗隆不愈合。Osman等[11]发现对老年股骨粗隆间骨折实施人工关节置换后，双动头的平均活动度随着时间的延长而减小。术中骨折复位固定后，其骨折端仍有缝隙，骨水泥注入髓腔后易从骨折端缝隙溢出，影响骨折愈合，短期内有出现假体松动的可能[12]。陆勇等[13]报告2 例假体下沉约0.5 cm左右，行走时有轻至中度疼痛。Chan等[14]报告54 例患者中有4 例死亡，且发生在医院内，原因分别是：2 例中风，1 例心肌梗死，1 例肺炎。范庆旺等[2]报道51例患者中有2例出现髋部疼痛。全身并发症有：泌尿道感染、术后精神错乱等。局部并发症有股骨头假体太大需要更换等。

　　因此要减少术后并发症的发生，必须选择好手术适应症，术前评估准确，术中操作细致，术后护理到位，现就几种常见并发症的预防谈谈自己的体会。①感染：严格无菌技术是预防术后感染的关键，术前清除感染灶，术前半小时应用广谱抗生素，术中严格无菌操作，尽量缩短手术时间，术后放置引流。继续应用1～3d广谱抗生素，如果伴有其他感染性疾病，可适当延长。②髋内翻：造成髋内翻的主要原因是内侧结构和股骨距缺损或不完整、不稳定。所以术中一定要修复好内侧结构，固定牢靠，如果缺损多，可以植骨或钢丝加骨水泥塑性。③假体松动、下沉:术前评估骨质疏松的程度，选择骨水泥假体，初步设计假体的型号，术中扩髓彻底，骨水泥填塞充分，必要时选择长柄假体。④髋关节疼痛：主要原因是假体和髋臼磨擦产生， 髋臼有破坏者选择全髋置换。选择双极人工股骨头可以减少和延缓对髋臼的磨损，从而减轻疼痛。⑤下肢静脉血栓、肺栓塞:术后应用低分子肝素钙7～14d，早期积极做下肢功能练习，避免制动，促进下肢血液循环，减少血栓形成的机会。⑥肺部感染:术前控制和治疗肺部感染，术后保持呼吸道通畅，采用半卧位，定期拍背，鼓励排痰，必要时辅助雾化吸入。⑦褥疮:术前就注重褥疮的预防，术后定期、定时翻身，保持床单元清洁、平整，应用充气气床垫可有效预防褥疮的发生。⑧ 泌尿系感染:保持会阴部清洁，尽量缩短留置尿管的时间，一般术后d1拔出。⑨其他内科疾病:一般老年病人都伴有一种或多种内科疾病，术前就开始在内科医生的指导下进行调理，术后足够重视，继续同时用药，做好监护。发现问题及时邀请内科医生协助诊治。

　　【参考文献】

　　[1] 王文军.中华医学会骨科学分会微创学组第三届学术年会纪要[J].中华骨科杂志，2007，27(12)：950-952.

　　[2] 范庆旺,苏长顺,闫树军，等.人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折探讨[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，5(13): 84.

　　[3] 蔡维山，徐中和 . 老年股骨粗隆间骨折理想内固定物选择[J] . 实用医学杂志， 1997,3(13):147-148.

　　[4] Simpson AHRW. Sliding hip screws, mides of failure[J].Injury, 1989, 20:227-230 .

　　[5] Willams, WW. Complications associated with the use of the Gamma nail[J] . Injury,1992, 23:291-293.

　　[6] 邹伟民，刘建华，谢伟坚,等 . 人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折近期临床疗效观察[J]. 广州医药， 1999,30(3):12-13 .

　　[7] Stem MB，Goldstein TB.The use of the leinbach prosthesis in intertrochanteric fractures of the hip[J].Clin Orthop Relat Res，1977，(28)：325331.

　　[8] Verbeme G.A femoral head prosthesis with a builtin joint a radiographic study of the movement on the two components[J].Clin Orthop Relat Res，1992，(277)：182187.

　　[9] Green S，Moore T，Proano F.Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly[J].Clin Orthop Relat Res，1987，(224)：169177.

　　[10] Harwin SF，Stem RE，Kulick RG.Primary Batemanleinbach bipolar prosthetic replacement of the hip in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly[J].Orthopedics，1990，13(10)：11311136.

　　[11] Osman Podop，Ahmet Kiral，Halud Kaplan，et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J].International Orthopaedics(SICOT)，2002，26：233237.

　　[12] 梅汉尧，索鹏，周永顶，等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(8)：725729.

　　[13] 陆勇，胡裕桐，毛宾尧.高龄股骨转子间骨折人工股骨头置换[J].实用骨科杂志，2004，10(2)：117119.

　　[14] Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fracture[J].Clin Orthop Relat Res，2000，(371)：206215.