基层医院微创治疗肱骨髁上骨折35例
发表时间：2011-09-14 浏览次数：400次
作者：陈璟昆,罗鹰 作者单位：523290 东莞 广东省东莞市石碣医院
【摘要】 目的 总结闭合复位克氏针微创固定治疗小儿肱骨髁上严重移位骨折的临床疗效。方法 分析我院采用闭合复位克氏针微创固定治疗小儿肱骨髁上严重移位骨折35例的临床资料。结果 35例骨折均愈合，平均愈合时间1～3个月，肘关节功能恢复良好，1例肘内翻，1例尺神经损伤，无伤口感染，全部已取出固定物。结论 闭合复位克氏针微创固定治疗小儿肱骨髁上严重移位骨折安全、损伤小、固定可靠、功能恢复好，值得推广。
【关键词】 闭合复位; 肱骨髁上骨折; 微创固定
肱骨髁上骨折最常见于5～12岁小儿，约占全部肘部骨折的50%～60%[1]。严重移位的Ⅲ型骨折复位困难，石膏或夹板固定后观察处理不当等，可继发血管神经损伤及Volkmanns缺血挛缩、肘内翻畸形、关节活动障碍等并发症，给患者及家庭带来巨大痛苦。我院2002年1月～2008年l2月收治肱骨髁上骨折143例，其中严重移位Ⅲ型骨折采用闭合复位克氏针微创固定治疗35例，获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按照Gartland肱骨髁上骨折分型法，Ⅰ型为无移位骨折;Ⅱ型为骨折有移位但后侧皮质完整;Ⅲ型有移位且无骨皮质接触。本组选择35例Ⅲ型骨折，其中男21例，女14例，年龄2岁3个月～11岁。骨折类型：伸直型33例、屈曲型2例;尺偏型5例，桡偏型19例。全部为新鲜骨折。闭合性骨折34例，开放性骨折1例(术后瘢痕粘连出现桡神经损伤)，合并同侧尺桡骨骨折2例。伤后就诊时间：1 h～2 d，入院时均无血管损伤及骨筋膜综合征发生。伤后时间长或经粗暴手法复位、肿胀明显者以石膏固定、尺骨鹰嘴牵引5～7 d后再行治疗。
1.2 手术方法 全部病例均在静脉全麻或臂丛麻醉下进行。患儿仰卧、肘部消毒和铺单，标出肘后三角即内髁、外髁和尺骨鹰嘴。复位时采取纵向牵引，牵开并纠正侧方旋转移位，利用推顶、屈伸等手法整复，透视骨折对位、对线，肘关节屈曲至中立位，呈交叉方式经皮插2根1.5～2.0 mm克氏针。外侧克氏针从肱骨髁内上髁穿出，内侧克氏针从肱骨髁外上髁穿出。穿入内侧克氏针时，与肱骨干纵轴呈40°，向后倾斜10°，仔细操作以避免损伤尺神经(必要时可作1 cm小切口至髁部骨质，避免针尖滑动)。当克氏针进入骨干后，用影像增强仪监视，确使克氏针穿进骨折近端的外侧皮质，并在骨折近端数毫米的中部交叉。屈伸关节检查骨折端稳定性。剪除两侧克氏针的尾端，露在皮外。针尾处用酒精敷料覆盖，石膏固定肘关节于60～90°。
1.3 术后处理 用上肢石膏后托固定2～3周。麻醉失效后，仔细检查尺神经、桡神经和正中神经功能。术后3～4 d更换敷料时进行小角度(20～40°)被动屈伸运动，术后2～3周拆除石膏固定。术后3～4周开始间歇性主动的肘关节伸展活动训练。4～5周复查，X线见骨痂生长即可门诊拔除克氏针。
2 结果
术后拍片均显示解剖复位或近解剖复位。病例均获随访，随访时间2个月～4年，大部分2～4个月，摄肘关节的标准正、侧位X线片，克氏针待骨折周围骨痂形成后拔出，最短拔出时间3周，最长6周。骨折均愈合，愈合时间4～8周。无骨筋膜室综合征及Volkmanns缺血挛缩，无肘内翻及骨化性肌炎发生。1例尺神经损伤，6周后症状消失;1例因组织瘢痕粘连术后4周逐渐出现桡神经损伤症状，经切开松解3个月后完全恢复。疗效评定：优：肘关节屈伸正常，提携角在10～15°范围内;良：肘关节屈伸受限在5°以内，提携角减少或肘内翻在0～5°;一般：肘关节屈伸受限在0～10°，肘内翻6～10°;差：肘关节屈伸受限>11°，肘内翻>11～15°。本组病例，优28例，良4例，一般3例，差0例，优良率达91.4%。
3 讨论
肱骨髁上骨折治疗方法众多，Ⅰ型、Ⅱ型采用闭合复位、石膏或小夹板固定。但Ⅲ型骨折尤其严重移位时，闭合复位和石膏固定治疗时，其成功率比骨牵引、经皮穿针和切开复位者低。而早期及晚期并发症则明显增加。故闭合复位治疗的标准是容易复位、稳定性骨折、轻度肿胀和无血管损伤。采用经尺骨鹰嘴插入克氏针，进行肢体侧方骨牵引或过头位骨牵引，具有增强关节活动，减轻疼痛和肿胀等优点，但因其住院卧床时间长、患儿不能配合、骨折位线难控制及不方便复查X线，未被基层医院所采用。而切开复位更因其费用高、创伤较大、术后易并发骨化性肌炎[2]，多不被医患双方所接受。本组病例经闭合复位经皮或小切口穿针固定，医疗费用少，住院时间短，功能恢复满意，符合患方心理及医方动静结合理念。同时减少因固定不牢固出现畸形愈合、肘内翻的可能，避免了不必要的医患纠纷。
3.1 术前一定要仔细检查，确保无神经、血管损伤，否则必须行切开探查。对伤后肿胀明显尤其在院外反复整复多次，或延迟来院(就诊时间超过6～8 h)的患儿，可予石膏固定或布带悬吊牵引制动5～7 d，肿胀减轻后再行手术。而除此之外，一旦确诊、且无手术禁忌证者应尽早手术。因为局部肿胀不明显，手术不仅容易复位而且内、外髁位置容易确定，术后恢复快。
3.2 手术注意事项：①复位必须在麻醉下进行，避免患儿抵抗。手法忌粗暴，复位成功后利用前后软组织合页维持对位，避免断端移动引起尺神经牵拉。此步骤助手配合完成非常重要，使术者能从容定位进针。②由于尺神经相对固定，内侧进针时针尖滑动容易损伤[3]，故建议首先固定外髁。内侧进针宁前勿后，以左手拇指置于尺神经沟并将尺神经拨向后方加以保护，对于手术欠熟练者，可作一0.5～1 cm小切口至内外髁骨质，提高进针时稳定性。③保持外侧进针在冠状面上与肱骨纵轴呈45°，在矢状面上与肱骨纵轴呈向前15°。内侧进针在冠状面上与肱骨纵轴呈30～40°，在矢状面上与肱骨纵轴呈向前10°。正位片见针体在骨折近端0.5 cm处交叉为佳，并穿出近端内外侧骨皮质以增加稳定性。
3.3 由于患儿在骨折康复锻炼的过程中主动性极差，术后骨折稳定，可在换药期间被动无痛进行屈伸运动。目的是防止持续石膏固定出现关节内粘连、肌肉挛缩和关节僵硬，故避免用力被动活动。否则，会使患儿产生恐惧、减少肘关节活动范围，并有增加骨化性肌炎可能。2～3周后纤维骨痂形成即可拆除石膏，指导患儿或家长在家中进行主动的功能活动。
综上所述，闭合复位克氏针微创固定治疗小儿肱骨髁上严重移位骨折具有创伤小、骨折端血运不受影响、术后关节锻炼方便、功能恢复良好等优点。同时住院时间短、医疗费用低、患儿家属容易接受，适合在基层医院推广。
【参考文献】
1 王亦璁，郭子恒.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出版社，1990，408415.
2 徐华梓.肱骨髁上骨折.见：马元璋，主编.临床骨内固定学.合肥：安徽科学技术出版社，2002.122136.
3 李玉婵，陈博昌，徐蕴岚，等.肘内侧进路切开复位治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折.中国矫形外科杂志，2004，12(3，4)：167169.
