高渗盐水注射联合射频热凝治疗腰椎间盘突出症83例疗效观察

　　作者：杨英俊　　作者单位：广东医学院第二附属医院疼痛科，广东湛江524003

　　【摘要】 目的 观察应用10%高渗盐水椎间盘注射联合突出物联合射频热凝治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法 经检查确诊腰椎间盘突出症患者83例，均为侧后型突出，突出面为椎间盘层面。在CT引导下穿刺，椎间盘内注入1.0～1.5mL10%高渗盐水，然后对突出物行射频热凝。结果 术后4～5个月复诊，优39例，良30例，可7例，差7例，优良率83.1%。随机抽查33例影像学变化：其中16例术后5个月复查腰椎CT示：突出物消失4例，缩小50%以上6例，无明显变化6例。17例术后5个月复查腰椎X线片，椎间盘高度与术前基本相等。结论 10%高渗盐水椎间盘注射配合突出物射频热凝是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。

　　【关键词】 高渗盐水;射频热凝;腰椎间盘突出症

　　目前治疗腰椎间盘突出症的微创方法很多，如经皮激光腰椎间盘减压术、胶原酶溶解术、经皮髓核切除术、经皮腰椎间盘臭氧溶核术等，但上述方法术后椎间隙高度丢失明显，腰痛发生率高。为此我科采用对椎间隙高度影响很少的方法——10%高渗盐水椎间盘内注射配合突出物射频热凝是治疗腰椎间盘突出症，获得较好临床疗效，报道如下。

　　1 病例与方法

　　1.1 病例

　　腰椎间盘突出症患者83例，均为2005年8月至2007年6月在本科住院患者，男48例，女35例，年龄20～63岁，平均(39.5±8.5)岁;病程2个月至5a，平均(6.0±3.5)个月。均有下肢麻痛，足部感觉减退，坐骨神经紧张试验阳性，CT或MRI证实L4、5或L5、S1突出，突出节段、侧别与受损神经分布区完全吻合。所有患者CT检查示：侧后型突出，突出物主要在椎间盘层面，无明显钙化，突出物矢径0.4～0.7 cm;髓核无明显脱出、游离;椎管无狭窄。突出间隙L4、5为29例，L5S1为54例。所有患者在门诊经牵引、中药薰蒸、椎管内注射消炎镇痛液(复方倍他米松等)等治疗不佳或反复发作。

　　1.2 治疗方法

　　患者俯卧CT(西门子公司生产的FOMATOM CT螺旋机)床上，腹垫枕。CT扫描后选择穿刺层面及路径:层面通过突出物,层面上双侧小关节内缘间隔≥硬膜囊直径, 路径紧近小关节内缘、经过硬膜囊与神经根间隙(图1)。插入参照针：7号10 cm长针于穿刺层面标注线上健侧、距进针点约2 cm处浅浅地刺入，调整针身，使定位灯投影线通过针尾中部。使用长9.7 cm非绝缘工作端5 mm直径0.7 mm的射频套管针于进针点进针，针体与参照针同在一横断面，穿破黄韧带，回抽无液体，注少许空气，再进针，遇阻力时停针，CT扫描针尖在突出物表面，随即刺入其内，这时注生理盐水有阻力。继续进针至椎间盘中部(图2)，缓慢间断地注射10%高渗盐水 1.0～1.5 mL(每注入0.2～0.3 mL停歇1～2 min)。然后退针至突出物内，针尖距突出物表面约为0.7 cm(针尖距突出物表面为射频针裸露端长度+2 mm)，回抽无液体，电生理测试：100Hz 1.0 mA刺激无疼痛及4 Hz 2.0mA刺激无下肢肌肉抽动，此时采用瑞典Elekta公司生产的LNG301型射频仪对突出物进行射频热凝：温度从50 ℃开始，每次递增5 ℃，每次为30 s，当出现患肢温热、轻微疼痛，即为热凝温度(≤90 ℃)，热凝100 s×4次。随后针尖退至突出物表面(CT扫描确定)，回抽无液体，注生理盐水无阻力，即注利多卡因3 mL+复方倍他米松(得宝松)1.0 mL，拔针，局部按压片刻，贴敷料。术后处理：术后卧床1～2周，应用克林霉素或头孢唑啉3 d预防感染。

　　2 结果

　　疗效评定标准[1]：优：症状全部消失，恢复工作;良：仍有腰背痛不影响日常生活;可：症状轻度改善;差：症状无改善或加重。术后4～5个月门诊复诊，本组优39例，良30例，可7例，差7例，优良率为83.1%。影像学变化：随机抽查33例，16例术后5个月复查腰椎CT示：突出物消失4例，缩小50%以上6例，无明显变化6例;17例术后5个月复查腰椎X线片，椎间盘高度与术前基本相等。

　　本组83例病例术后无疼痛加重，无明显穿刺神经根损伤表现，无椎间盘炎等并发症发生。

　　3 讨论

　　CT引导下小关节内缘进路腰椎间盘突出物穿刺术的关键有3点：(1)选择合适CT扫描角度。(2)准确插入参照针。有参照针作指引，穿刺针容易地在穿刺层面上推进。当穿刺针在矢状面上需要调整角度时，可参考参照针。(3)针尖达侧隐窝后注少量空气：若椎管内颈硬膜外无明显粘连，硬膜囊被推向对侧，穿刺针容易避开硬膜囊进入椎间盘。

　　椎间盘内注入10%高渗盐水作用机理：高渗盐水主要作用于髓核细胞，使注射区髓核细胞退变、坏死，细胞数量减少，基质生成能力随之降低;同时由于细胞坏死释放并激活溶酶体酶，间接作用于基质，基质溶解，两者作用结果使蛋白质多糖减少，椎间盘蓄水能力减弱，水分丢失，导致椎间盘内压减少，从而使突出物回缩、缩小[1]。高渗盐水对椎间盘组织损害远比用胶原酶注射治疗轻微：高渗盐水注射区周边活性细胞存在，基质排列散乱但无断裂、扭曲现象，纤维环结构无明显变化[1]。张晓阳[2]采用10%高渗盐水(1.0～2.5mL)椎间盘注射262例，患者治疗后影像学随访19个月，未见椎间盘高度丢失。本组随机抽查17例，术后5个月复查腰椎X线片，亦未见椎间盘高度丢失。椎间盘内注射高渗盐水时应注意：过快注入高渗盐水，因椎间盘内压力突然升高,腰部会出现较明显胀痛，因此需缓慢间断地注射。

　　突出物射频热凝作用：当组织被加热到一定的温度时，维持胶原纤维三螺旋结构的共价键破裂，胶原分子收缩。消融部分髓核组织达到对突出物周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的[3];热凝后，突出物组织变性，有利于突出物较快退变缩小，突出物内的炎症物质灭活，减轻突出髓核组织引起的化学性神经根炎[4]。

　　注射高渗盐水经过降低椎间盘内压，间接使突出物回缩、缩小，而射频热凝直接使突出物退变缩小，故两种方法配合，能提高疗效。

　　腰腿痛的主要原因除突出髓核机械压迫神经根外，神经根周围炎、韧带退变、肌肉劳损和免疫反应导致的无菌性炎症也是腰腿痛的重要原因[5]，其中由髓核突出物产生的神经源性递质和免疫反应产生的炎症性介质，使椎管内脂肪结缔组织产生强烈的无菌性炎症[6]。突出物表面注利多卡因+复方倍他米松混合液，能消除突出物周围组织(包括神经根)的炎症，减轻神经根炎症水肿，提高近期疗效。

　　本组患者，其中疗效优39例，腰椎X线片均示病变椎间隙≥正常高度70%;22例为慢性病程(2～5a)亚急性加重(<2个月)，17例为首次发病，病程2～3个月。良30例，腰椎X线片示病变椎间隙≥正常高度70%占26例，在正常高度50%～70%占4例;22例为慢性病程(2～5　a，其中9例加重<3个月)，8例为首次发病，病程2～6个月。疗效可、差14例，均为慢性病程(2～5　a)加重>6个月，影像学病变椎间隙为正常高度<70%。疗效差的原因可能是神经根出现粘连卡压，或突出物回缩不良，或脊髓背角神经重交联和神经刺激敏感性改变[7]。突出物回缩不良的原因可能是术前病变椎间盘髓核已明显退变，高渗盐水的作用底物即髓核细胞不多，加上突出物偏大，热凝范围不足。

　　10%高渗盐水椎间盘注射联合突出物射频热凝治疗腰椎间盘突出症，无明显并发症，选择合适病例：慢性病程亚急性加重<2个月或首次发病<3个月，影像学显示为突出型、突出物主要在椎间盘层面，病变椎间隙≥正常高度70%，将可获得较好临床疗效。由于本组病例数量有限，而影响腰椎间盘突出症疗效的因素很多，为了进一步证实联合技术的有效性，仍需大样本的多因素分析研究。

　　【参考文献】

　　[1] 胡有谷. 腰椎间盘突出症[M]. 3版.北京:人民卫生出版社,2004:520629.

　　[2] 张晓阳.高渗盐水注射治疗腰椎间盘突出症[J]. 介入放射学杂志,2003, 12(4) :280282.

　　[3] 傅志俭,谢珍君田,宋文阁,等. 腰椎间盘突出症的治疗[J].实用疼痛学杂志,2005,1(2):98104.

　　[4] 彭宝淦,侯树勋,吴闻文,等. 化学性神经根炎[J].中华骨科杂,2006,26(4):223227.

　　[5] 何晓峰，俞志坚，李彦豪，等.经皮穿刺O2O3混合气体注射治疗腰椎间盘突出症[J].中华放射学杂志,2003,27(9):827830.

　　[6] 王福根.腰腿痛病临床治疗方案选择[J].中国疼痛医学杂志,2005,11(2): 109.

　　[7] 倪家骧,孙海燕,薛富善,等.慢性疼痛临床诊疗指南[M]. 北京:人民卫生出版社,2007:15