后路短节段内固定治疗上颈椎损伤

　　作者：李菊根,夏虹,吴增辉,尹庆水　　作者单位：广州医学院第二附属医院骨科， 广东 广州 510260 广州军区广州总医院骨科， 广东 广州 510010

　　【摘要】 目的：探讨寰枢椎椎弓根或侧块钉棒系统固定用于上颈椎损伤治疗的手术疗效。方法:13例上颈椎损伤患者术前常规行颅骨牵引复位，术中根据术前寰枢椎CT扫描结果决定行椎弓根螺钉或侧块螺钉。 结果:术前Frankel分级C级3例、D级5例，术后均恢复至E级。随访6～36个月，所有患者内固定牢固无松动，均获得骨性愈合，临床效果满意。结论: 不论寰枢椎椎弓根螺钉还是侧块螺钉钉棒系统固定治疗上颈椎损伤，均具有固定牢固、固定节段短和三维固定的优点。

　　【关键词】 寰 椎; 枢 椎; 椎弓根螺钉; 侧块螺钉; 上颈椎损伤

　　The Treatment of Upper Cervical Injury with Posterior Cervical Short-segmental Fixation

　　LI Ju-gen, XIA Hong, WU Zeng-hui, et al

　　The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangdong Guangzhou 510260,China

　　Abstract：Objective: To observe the effects of atlantosxial transpedicle screw-rod fixation or lateral mass screw for the treatment of upper cervical injury.Methods: 13 cases with upper cervical injuries were enrolled. Pre-operative skull traction was performed. To use the atlantosxial transpedicle screw-rod fixation or lateral mass screw by the CT examination of atlas and axis.The trajectory was adjusted when siguificant resistance was felt during screw processing.Results:3 cases of Frankel grade C and 5 grade D were recovered to grade E.All cases were followed up for 6～36 months.All gotbony fusion.No instrument looseness was found and the clinical results were satisfactory.Conclusions:The treatment of upper cervical injury with atlautoaxial transpedicle screw-rod fixatiom or lateral mass screw can provide rigid ,short-segmental and 3 dimensional fixation.

　　Key words: Atlas; Axis; Pedicle screw; Lateral mass screw; Upper cervical injury

　　寰枢椎后路短节段内固定系统由于将螺钉分别置入寰椎和枢椎上，可使螺钉放置操作相对变得方便，且具有牢固的固定效果[1,2]，其中螺钉固定方法可分为椎弓根螺钉和侧块螺钉两种。 上颈椎损伤多由交通事故、高处坠落引起，常危及生命，由于上颈椎解剖结构的复杂性和生理功能的重要性，手术治疗难度高、风险大。2001年10月至2007年3月，我科采用寰椎椎弓根螺钉或侧块螺钉联合枢椎椎弓根螺钉固定治疗13例上颈椎损伤患者，取得了满意的临床效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料: 本组13例，男8例，女5例，年龄20～59岁。寰椎骨折5例，陈旧性寰枢椎脱位不稳2例，齿状突骨折2例，Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折4例。按Frankel神经功能分类：C级3例，D级5例，E级5例。术前患者行X线片(包括张口位)、CT薄层扫描及三维重建、MRI检查，并常规行颅骨牵引或头颈双向牵引，牵引2～5d后摄床边X线片，骨折复位或陈旧骨折脱位不稳恢复枕颈正常曲线后安排手术。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 在维持头颅牵引下气管插管全麻成功后改为俯卧位，由于全麻后肌肉完全松弛，翻身时一定要注意保持轴向翻转，以避免脊髓的继发性损伤。颈椎功能位或先过屈后功能位，手术床置于头高脚低位以减少头颈部的静脉充血。C臂X线透视证实位置良好后，取后正中切口，手术显露从枕骨至C4棘突、椎板、侧块及寰椎后结节和后弓，沿寰椎后弓向其外部剥离，用神经剥离子探查寰椎侧块，包括侧块的内外侧缘及中点。沿后弓外侧锐性剥离显露后弓，不需将C2神经根和静脉丛向下推开而显露寰椎后弓下面与侧块相延伸部位，以防C1，C2椎板间静脉丛破裂大出血。进钉点选在寰椎后结节中点旁开18～20mm处，相当于侧块后方中点与后弓上缘下4mm的交点，用尖嘴咬骨钳蛟除寰椎后弓进钉点处骨皮质，手钻经寰椎椎弓向侧块方向打孔，水平面上钉道方向与矢状面内斜10°，矢状面上螺钉尾端向头侧倾斜与冠状面约成5°夹角，深度25mm左右，探查钉道四周无突破即可。对侧同样操作。用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起，显露枢椎椎弓根峡部的上面和内缘，用开口器在枢椎下关节突根部中点穿破骨皮质。从开口处用手钻与患者的矢状面呈向内约20°夹角，与冠状面呈向头侧约35°夹角，沿椎弓根用手钻开路时如阻力大需调整方向，以免突破骨皮质损伤椎动脉和脊髓等。对侧同样操作。如寰椎粉碎性骨折，则上钉固定在寰椎侧块，下钉固定在枢椎椎弓根。器械为Depuy提供的Summit钉棒系统和枢法模公司的Axis侧块钉板系统。去除C1,C2后弓椎板和棘突皮质。用自体颗粒状髂骨植骨。明胶海绵覆盖或生物蛋白胶喷洒。

　　1.2.2 术后处理： 伤口内置入负压引流24～48hr,常规使用抗生素5d,术后d2～d4即可在颈围保护下下地活动。术后颈围固定8～12周，定期随访。

　　2 结 果

　　所有患者手术顺利，术中无损伤脊髓及椎动脉，术后无并发症发生，随访6个月以上均获得骨性愈合，所有患者症状消失，脊髓功能恢复正常,无内固定断裂、松动。术前神经功能C级3例，D级5例术后均恢复至E级。 1例一侧寰椎椎弓根钉偏内侧皮质穿出，头颈向对侧侧屈时感耳后不适，植骨融合后去除内固定此不适症状消失。1例齿状突骨折患者经C1，C2椎弓根钉固定植骨融合术后11个月，骨折愈合，症状完全恢复，取出内固定。其余病例内固定留于体内无不适。

　　3 讨 论

　　3.1 后路内固定系统的比较

　　上颈椎损伤常采用的后路寰枢椎短节段内固定术式,主要包括Gallie法、Brooks法、Halifax椎板夹、Apofix椎板钩等固定等均为椎板下张力带固定，这些术式虽然保留了寰枕关节和其它节段颈椎的功能，但因距离运动轴心较远，钢丝(线缆)与椎板(棘突)间存在滑动，抗扭转力较差。Magerl于1987年报道了后路寰枢椎经侧块关节螺钉固定技术，距运动轴心较近，为关节活动点的固定，固定较牢靠，其生物力学强度明显优于椎板下张力带固定，可Magerl螺钉技术要求的进钉角度较大，术前要求解剖复位，手术操作难度大，且一定要求在X线透视下。而寰椎经椎弓根钉联合枢椎椎弓根钉的钉棒或钉板内固定系统有以下优点[3]：①术前不要求解剖复位，术中通过预弯固定棒(板)，利用杠杆原理可对寰枢椎提拉复位，②同时其进钉上斜角度小，不需要X线透视就能完成复位固定，较Magerl技术有更大的适应范围及优越性，③不破坏关节、不累及附近椎体，避免了后路枕颈融合术后寰枕关节功能的丧失，④距寰枢椎运动轴心最近，寰枢椎椎弓根螺钉固定，其牢固度最强，允许患者早期下地行走。本组病例术后2d即可戴颈围下地 。寰枢椎椎弓根螺钉固定有足够的强度，其植入颗粒状松质骨有很好的愈合能力，可达100%植骨融合[4]，本组病例植骨全部骨性愈合，取内固定器的1例患者植骨颗粒与寰枢椎也已融合成一体。

　　3.2 寰枢椎螺钉固定的可行性

　　寰椎椎弓根高度为3.88～6.4mm ，进钉处寰椎后弓高度为4.58mm，技术上放置3.5mm螺钉是可行的。其进钉点常选择在后弓结节外18～20mm处的寰椎后弓上缘下方3～4mm处进钉，这样即使是最小直径的椎弓根，3.5mm螺钉也是从下方皮质穿出而不易伤及椎动脉;置钉方向0°～5°内斜，0°～5°下倾(其角度受体位、进钉点影响)。而寰椎侧块的平均高度和宽度均在12mm左右,可容纳最大7mm的侧块螺钉 。

　　枢椎椎弓根较粗[5]，男性平均高度为7.7mm，宽度为8.6mm ，女性平均高度为6.9mm，宽度为7.9mm,植入3.5mm钉均是可行的，C2椎弓的参考进钉点是下关节突中直线上，椎板上缘下方4mm，同时探查峡部内缘来最后确定进钉方向。置钉通常向内倾约20°，向上倾斜约35°，进钉深度为24～28mm。

　　3.3 寰枢椎椎弓根螺钉和侧块螺钉的选择

　　寰椎侧块螺钉和椎弓根螺钉两种固定方法的主要区别在于进钉位置和螺钉固定长度的不同。寰椎侧块螺钉是指螺钉经寰椎后弓下缘与 侧块后缘的移行处直接沿侧块纵轴置入[6];而寰椎椎弓根螺钉则是指螺钉经由寰椎后弓和后弓峡部(即椎弓根部)至寰椎侧块内的固定技术[7]，螺钉长度较侧块螺钉要长，其强度也大于寰椎侧块螺钉。由于进钉点的位置关系，要完成寰椎侧块螺钉必须显露寰椎后弓根部，术中需将C2神经根和静脉丛向下推开，此操作易导致难以控制的静脉丛出血[6]，而且止血困难。 而对于寰椎椎弓根螺钉，由于采用枢椎侧块作为定位标志，无需显露寰椎后弓下方，枢椎峡部上方及寰枢侧块关节后方的静脉丛，小范围显露就能暴露进钉点，从而使寰枢椎侧块关节后方的神经血管丛得以保留，避免了对C2神经根和静脉丛的分离和损伤。因此在允许寰椎椎弓根螺钉固定的患者，应优先选择寰椎椎弓根螺钉，次选寰椎侧块螺钉的固定。

　　理论上枢椎侧块螺钉固定具有更大的适用范围，凡适合枢椎椎弓根螺钉固定的患者均适合枢椎侧块螺钉固定，但应优先选择枢椎椎弓根螺钉固定，因为①其钉道长度大于侧块螺钉，具有较大有固定强度，②其进钉的上斜角度较小，便于钉棒或钉板系统的固定安装。但对于枢椎峡部在3.5～5.0mm之间者，宜进行侧块螺钉固定;对于小于3.5mm者，可选用直径较小的螺钉，或采用其它固定方法，如椎板钩、钢丝等，而具体选择哪一种固定方式，则需依据术前对椎弓根的薄层CT扫描来判断。

　　临床上因骨折脱位可导致解剖结构的变异而使置钉失败，术前一定要仔细阅读X线片和CT薄层扫描,有条件行三维重建和MR检查更佳，注意病理状态下的寰枢椎椎弓根位置和体位变化对置钉点和置钉方向的影响，手钻开路时如遇阻力大时要及时调整方向，以免穿出皮质伤及血管神经。

　　【参考文献】

　　[1]阎德强,谢志军,丁有德,等.颈椎椎弓根钉骨固定的解剖学进展[J].中华骨科杂志,2002,22(11):657-661.

　　[2]马向阳，尹庆水，刘景发，等. 寰椎侧块螺钉与寰椎椎弓根螺钉的解剖与生物力学对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005,20(6):361-363.

　　[3]Resnick DK,Lapsiwala S,Trost GR.Anatomic suitability of the C1～C2 complex for pedicle crew fixation[J].Spine,2002,27(4):1494-1497.

　　[4]王超,阎明,周海涛,等.后路经关节螺钉固定颗粒状植骨融合治疗寰枢椎关节不稳定[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(1):5-8.

　　[5]Xu R,Nadaud MC,Ebraheim NA,et al.Morphotogy of the second cervical vertebra and the posterior projection of the C2 pedicle axis[J].Spine,1995,20:259-263.

　　[6]Harms J,Melcher RP. Posterior C1～C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation[J].Spine,2003,26(22):2467-2471.

　　[7]Resdick DK,Benxel EC. C1～C2 pedicle crew fixation with rigid cantilevel beam construct:case report and technical note[J].Neurosurg,2002,50(2):426-428.