腰椎间盘突出症760例临床治疗分析

　　作者：沈淋源,陈奕彬,庄霓　　作者单位：广东省汕头市中医院， 广东 汕头 515031

　　　【摘要】目的：回顾分析我科1998年至2006收住院治疗760例腰椎间盘突出症病例。方法：中西医结合分期治疗506例。 胶原酶化学溶解术98例。手术156例，其中包括传统直视下手术96例,腰椎间盘镜手术30例,经皮穿刺术30例。结果：早期中西医结合分期治疗效果满意。胶原酶注射术作为一种介入治疗有一定效果。传统直视手术是手术最基础，最可靠。椎间盘镜随着更新换代，适合范围更广泛，经皮穿刺术适应范围窄，效果差。结论：早期中西医结合治疗是绝大多数患者首选。选择适合手术指征，确保安全，并应尽可能减少术后粘连。

　　【关键词】 腰椎间盘突出症; 中西结合治疗; 胶原酶

　　Clinical Analysis on 760 cases Lumbar Disc Interverteber bral Hernia

　　SHEN Lin-yuan, CHEN Yi-bin, ZHANG Ni

　　(Hospital of Shantou City, Guangdong Shantou 515031, China)

　　Abstract： Objective:To analyse the treatment of 760 cases with lumbar disc intervertebrebral hernia in our department from 1998 to 2006. Method: 506 cases of treatment of lumbar disc herniation treated with Integrated Chinese and Western Medicine. 98 cases of treatment of lumbar disc herniation with epidual injection of collagenanase. 156 cases of operation, including 96 cases traditional open operation, 30 cases of surgical treatment of lumbar disc intervertebrebral hernia and 30 cases of treatment by percutaneous puncture discetomy. Integrated Chinese and Western Medicine by Stages.Result:The result of early treatment with Integrated Chinese and Western Medicine by Stages were satisfactory. The result of treatment of lumbar disc herniation with epidual injuection of collagenanase as a interventional treatment was effective to some extent. Traditional open operations were the basic and most reliable treatment. Wih the changess and improvement, micro-endoscopy descectomy were applied to a larger arrange of areas while percutaneous puncture discetomy were operated to a relatively smaller arrage of areas whichi is also less effective. Conclusion: Early treatment with Integrated Chinese and Western Medicine by Stages should be the best choices of patients with lumbar disc intervertebrebral hernia, while chosing the suitable operation indication to ensure safety and try to decrease the chances of adhesion after operation.

　　Key words： Iumbar disc intervertebrebral herniaL; Integrated chinese and western medicine; Collagenan ase

　　腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见病因，临床中发病率较高。绝大多数患者经中西医结合治疗临床症状消失。随着器械更新换代及技术成熟，单纯椎间盘突出微创治疗效果良好，安全。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料:760例患者中男460例，女300例，年龄14～65岁，平均年龄36岁。L4、5 350例，L5、S1 330例，L3、4及以上节段30例。两个或以上节段50例。中西医结合分期治疗(非手术)506例。胶原酶化学溶解术98例，其中硬膜外法40例(L4、5)，骶管置管法23例(L5、S1)，小关节内侧入路35例。手术156例，传统直视下突出椎间盘髓核摘除术96例，椎间盘镜手术30例，经皮穿刺术30例。

　　1.2 诊断标准：参照胡有谷教授 《腰椎间盘突出症》 第2版诊断标准，有典型症状，体征及相一致腰椎CT或MRI阳性结果明确诊断。

　　2 治疗方法

　　2.1 中西医结合分期治疗：患者腰椎间盘突出症急性发作入院分三期治疗：急性期应用类固醇及脱水剂冲击治疗3～5d，中医辩证治疗及床边理疗。亚急性期应用非甾体类消炎镇痛剂，配合中药，中医手法治疗。缓解期以中药，中医手法及康复训练治疗。

　　2.2 胶原酶化学溶解术，刚开展时L4、5节段以硬膜外置管成功后注入4ml含1200ǔ胶原蛋白酶溶液，L5、S1节段行骶管入路置入硬外管后注入4ml含1200ǔ 胶原蛋白酶溶液，后期改为小关节内侧入路,从小关节内侧穿刺进硬膜外腔成功后注入4ml含1200ǔ胶原蛋白酶溶液。

　　2.3 手术，传统直视下腰椎间盘突出髓核摘除术，是经后路开窗，半椎板或全椎板切除，突出椎间盘髓核摘除术。椎间盘镜手术,应用 MED椎间盘镜系统行 开窗突出髓核摘除术，经皮穿刺术在C臂机定位引导下，经过背部外侧从安全三角置入导引针及扩张管，行髓核摘除术。

　　3 结果

　　疗效评价参照中华人民共和国中医药行业标准：中医病证诊断疗效标准[2]。

　　4 讨论

　　腰椎间盘突出症及早明确诊断及早期治疗很重要。初次发病神经较为敏感，受刺激后反应较为强烈，表现出炎症症状较重。此期应绝对卧床，消肿止痛治疗，症状消失较快，体征也容易消失。如不及时治疗，病情反复迁延，神经应激性下降，神经鞘损伤，恢复相对较慢。 回顾性分析可看出，绝对卧床及应用消炎镇痛药，中药以活血消肿利水治疗至为重要，必要时应用激素冲击治疗。应用中西医结合综合治疗，可以让症状迅速消失，解除患者痛苦，经济负担减轻。单一方法治疗效果较差，急性期不主张重手法治疗，不恰当的手法治疗可以加重炎症，患者甚至处于强迫体位不可能完成手法治疗。手法治疗以中后期为主，配合中药，蒸气治疗，让肌肉松软，有利于手法完成。手法让突出物还纳复位理论在临床上不支持。但可以使神经根与突出物发生移位，使神经根受压减轻，纠正小关节绞锁移位及松解痉挛肌肉。佩带腰围可以减轻腰部负担，保护腰部防止腰部动作过大，起到预防近期复发作用。

　　胶原蛋白酶化学溶解术，技术操作简单并发症少，住院时间短，费用少，有较好的效果，为大部分患者所接受。同时无明显创伤，对正常结构无影响。即使无效，对手术治疗无影响。特别对有手术指征，而又心理不能完全承受手术患者，不失为首选。更适合于基层医院开展，可使更多患者免受手术之苦。

　　因为是基层，又是中医院，故手术指征控制较严格。本组病例手术患者是在急性发作期，症状及体征较重，并且80%(102例)，患者非第一次发病，故手术效果相当满意，手术方式大多以开窗为主，部份半椎板。仅1例全椎板，因开窗时损伤静脉丛出血约2000ml，后经全椎板切开，应用双极电凝止血未出现重大意外。全部病例未出现感染及椎间盘炎，有五例轻度损伤硬脊膜出现少量脑脊液渗漏，但无需行修补，术后随访2个月无头痛。有1例6年后因外伤致另一节段复发。回顾手术病例，把握手术指征为第一要素,因患者满意度更多是以患者自我感觉改善率为表现。并且髓核摘除术并非清除所有髓核，其中有部分残存，或因髓核摘除后间隙变窄，后纵韧带向后椎管内折出有轻度压迫硬脊膜，而CT与MRI到目前为止仍不能完全把后纵韧带纤维及髓核之间完全分辨开来。处于缓解期，手术指征不明显的患者行手术治疗，术后症状改善不明显，不能保证术后复查CT或MRI把原突出物完全消除干净。一旦患者对效果不满意，即引来医疗纠纷。大多数患者以开窗术式可以解决问题，是否行半椎板或全椎板术式，应视术中情况而定，应尽量减少全椎板术式，因全椎板切除术后粘连较为严重，术后粘连出现症状，进行后继治疗仍是一个难题。

　　微创治疗是外科的一个发展方向，椎间盘镜手术是近20年来的发展方向，具有切口小，创伤少，效果明显，术后恢复快，住院天数少，甚至门诊可以完成的优点，相对经济，为广大患者所接受。但椎间盘镜治疗仍以单纯椎间盘突出症为主，以减压为主，取除髓核不甚干净，神经根松解不甚彻底。如患者反复保守治疗，神经根粘连明显或黄韧带肥厚，神经根管或侧隐离狭窄，效果受一定影响, 同时切口较小, 突出偏中也受限。因设备及配套价格高及经手眼分离技术训练对医生技术操作要求高，要有娴熟的常规手术基础方可以开展椎间盘镜手术，否则容易出现意外，在基层不易开展。经皮穿刺椎间盘髓核摘除应在X线监测下进行。对医生穿刺技术要求更高。我们是在手术室C臂X光机下进行。因髓核取出量少，适应范围窄，患者术后感觉差，效果不理想。我们现在基本不开展。本人认为也不适基层社区医院开展。

　　【参考文献】

　　[1] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M]. 第2版.北京：人民卫生出版社，221.

　　[2] 国家中医药管理局.中医治疗诊断疗效标准[M].95版.南京：南京大学出版社，202.