分叉克氏针和拉力螺丝钉固定治疗踝部骨折
发表时间：2011-08-02 浏览次数：435次
作者：黄令坚,郑鹏飞,肖奕增,潘永太,黄以群 作者单位：解放军第180医院 骨一区，福建 泉州
【摘要】 目的 探索和改进踝部骨折的治疗方法。方法 2005年3月—2008年10月我们采用分叉克氏针和拉力螺丝钉固定治疗内、外踝骨折18例。结果 随访1.5～24个月(平均3.2个月)。骨折愈合时10～24周(平均8周)。按苟三怀提出标准评定，优12例，良5例，可1例，优良率94.4%。结论 分叉克氏针固定治疗外踝骨折，固定可靠、创伤小、并发症少、费用低、可作为外踝骨折方法的一种补充，尤其适用于靠近外踝尖的骨折。
【关键词】 内踝骨折，外踝骨折，分叉克氏针，固定
内外踝骨折是临床常见的关节内骨折，占全身骨折的3.92%[1]， 良好的复位和有效的固定是治疗的关键。内踝骨折采用拉力螺钉固定，能够取得良好效果，而外踝骨折固定方法较多， 疗效不一。 2005年3月—2008年10月我们采用拉力螺丝钉和分叉克氏针固定[2]治疗内外踝骨折18例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，女7例，男 11例;年龄19～63岁，平均29.5岁。左足8例，右足10例。外踝骨折伴三角韧带断裂2例，双踝骨折15例，三踝骨折1例，伴下胫腓联合分离2例，伴踝关节完全脱位4例。闭合性骨折13例，开放性骨折5例;横断骨折5例，斜形或螺旋形骨折8例，粉碎骨折5例。受伤至手术时问3 h～7 d，平均3 d.
1.2 内固定材料 (1)外踝固定材料：将2.5 mm 的普通克氏针其后3/5长度(除最后2 mm 外)呈“+”形纵行割开，使其后半部分成为贴合在一起的4根叉支，简称分叉克氏针，分叉克氏针外观仍然像一根普通克氏针，其刚度与同直径普通克氏针相差不大，仍可通过电钻夹持进行钻孔。 (2)内踝固定材料：直径3.5 mm 的拉力螺丝钉。
1.3 手术方法 (1)内踝固定：内踝内侧纵切口经内踝尖，显露内踝及骨折端，清除血肿，直视下解剖复位，助手用巾钳临时固定。用2.5 mm 或3.0 mm 的克氏针自内踝尖斜向外上与内踝骨皮质平行钻骨隧洞，沿隧洞旋入拉力螺丝钉加压固定。内踝小块骨折用一枚拉力螺丝钉固定，骨块大则用2枚螺钉固定。(2)外踝固定：外踝外侧纵切口，显露外踝及骨折端，清除血肿及骨折端嵌插的软组织，整复骨折，用巾钳或复位钳临时固定，用一根直径2.5 mm 克氏针逆行自外踝尖沿腓骨中轴方向钻一隧洞，拔出后沿原遂洞钻入一根分叉克氏针，至克氏针分叉点近外踝尖，将分叉克氏针的3个分支分别向前、后、外方返折，另外1根分支剪短至0.5 cm 长，向内折弯成钩爪状，于腓骨下段、离外踝骨折近折端3～4cm处，钻一前后位骨孔，用斯氏针尖抵住叉点，朝腓骨纵轴方向敲打，使钩爪及另外3个分支扣压在外踝尖上，将前后分支分别相对穿过腓骨下段前后位的骨孔，钳子持住前后位分支一端同时对拉收紧，使骨折端加压固定，然后将前后分支对折一起拧结固定，剪短后折叠于腓骨表面，再于腓骨下段距近折端3～4 cm 处外侧面钻一内外位横行骨孔，将外侧分支返折贴压于骨折端外侧面，剪短后将残端折弯敲击扣压于外侧骨孔中。如果伴下胫腓关节分离，于近折端外侧横向旋入一枚螺丝钉，使分离的下胫腓关节复位并固定，螺丝钉位置高踝关节面2～3 cm。 (3)三角韧带断裂固定：内踝内侧纵切口达内踝尖下2 cm，显露内踝尖，找到三角韧带断端，于内踝尖钻2个骨孔，用4号丝线将断端缝于内踝尖。
2 治疗结果
本组病例均获随访，时间1.5～24个月(平均3.2个月)。骨折愈合时间10～24周(平均8周)。术后半年疗效根据患者主诉、功能、X线征象评价[3]。优：踝关节无痛，无畸形，功能正常，X线示骨折愈合、踝穴正常;良：劳累后踝关节轻微疼痛，肿胀，背伸跖屈受限在10°以内，X线示骨折愈合，踝穴正常;可：感觉踝关节酸痛无力，背伸跖屈受限10°～20°，X线示踝关节轻度畸形，外踝向外移位1～2 mm;差：踝关节负重即痛，肿胀，不稳，行走跛行，背伸跖屈活动受限在30°以上，X线示外踝向外移位超过2mm。本组优12例，良5例，可1例，优良率94.4%。
3 讨论
踝关节骨折根据解剖部位可分为单踝骨折，双踝骨折和三踝骨折。单踝骨折无移位时可采用非手术治疗。但双踝和三踝骨折属不稳定型骨折，常伴不同程度的踝关节脱位，有时伴下胫腓联合分离， 则必需手术治疗。笔者体会，内踝骨折采用拉力螺丝钉固定牢靠，手术简便，术后复查X线片通常达解剖复位、骨折线看不到。外踝骨折内固定方法很多，各有利弊。对DavisWeber分型[4]C型的外踝骨折，采用解剖钢板或锁定钢板固定牢靠，手术也简便，但外踝部软组织很薄，钢板占位较大，对局部软组织愈合有影响，当外踝部软组织条件不好时，容易招致钢板外露，而且一旦钢板外露，难以用邻位皮瓣修复。对于用钢板固定作用相对较差的A型、B型骨折、粉碎性骨折，以及外踝部软组织条件不好时，以选择其他固定方法为宜。
分叉克氏针固定治疗外踝骨折的特点：(1)分叉克氏针的分支有相当于张力带钢丝的作用，当足部内收时可将分离应力转变成骨折端的压应力;(2)分叉克氏针的三个分支及一个分支剪短后内弯变形成钩爪，共同构成一个篮状结构，将外踝托住，其固定强度明显好于克氏针钢丝张力带固定。三个分支和一个钩爪可缚住碎骨块移动，因此更适合用于外踝粉碎骨折和小块的外踝尖撕脱骨折;(3)分叉克氏针的叉点及三分支均紧贴外踝骨质，表面光滑，不占空间，对局部软组织影响小;(4)分叉克氏针是由普通克氏针自行改制而成，价格便宜，对经济困难的患者也适合。
用分叉克氏针固定治疗注意事项：(1)用分叉克氏针手术固定外踝，应选择骨折线离外踝尖近的类型，如DavisWeber分型A或B型，尤其是粉碎性骨折。而DavisWeber分型C型用钢板固定效果会更好。(2)对于粉碎严重的外踝骨折，必要时要行植骨，消灭骨折块之间的间隙，有助于骨折愈合。外踝植骨骨量少，可于同侧小腿下端前方作小切口，从胫骨下端前方取骨，就地取材，方便快捷。(3)注意下胫腓联合是否有分离，如果在正位X线上胫腓联合间隙>5 mm，则表明下胫腓联合有分离，必须用螺钉行下胫腓联合固定，以免关节不稳定，产生创伤性关节炎。
分叉克氏固定治疗外踝骨折，可作为外踝内固定方法的一种补充，在某些类型的外踝骨折，尤其是粉碎性骨折、局部软组织条件差的性况下可取得较好的疗效。但本研究病例数不多，更多的病例、更长期的疗效有待进一步研究、随访。
【参考文献】
[1] 陈自力.踝关节调整术治疗内外踝骨折畸形愈合并距骨外移动[J].实用骨科杂志，2005，11(5)：476.
[2] 黄令坚，尤瑞金，肖奕增，等. 分叉克氏针治疗尺骨鹰嘴骨折[J].中华创伤骨科杂志， 2007，9(7)：694-695.
[3] 苟三怀.踝关节开放性骨折脱位内固定治疗[J].中华骨科杂志，1993，4：276-277.
[4] Lindsjo U.Classification of ankle fracture：the LaugeHansen or AO system[J].Clin Orthop，1958，199：12.
