成人肱骨远端经关节骨折手术治疗

　　作者：史国光,禹德万,尚希福,路玉峰　　作者单位：

　　【摘要】 目的 探讨肱骨远端关节内骨折手术治疗效果。 方法 33例肱骨远端关节内粉碎性骨折，按照Müller分类，B1型3例，B2型3例,B3型2例,C1型5例,C2型7例,C3型13例。对于B型骨折解剖复位可选单侧钢板或2～3枚拉力钉固定，C型骨折选用肱骨内、外髁双钢板或Y形钢板固定。 结果 27例获得随访，时间6～72个月。按照Cassebaum方法标准进行功能评定，优良率为88%。 结论 治疗肱骨远端关节内骨折应解剖复位、有效固定、早期功能锻炼，手术治疗是比较好的选择。

　　【关键词】 肱骨骨折,肘关节,骨折内固定术

　　Surgical treatment of intra-articular fracture of distal humerusShi Guoguang, Yu Dewan, Shang Xifu,et alThe 2nd Dept of Orthopaedics, Anhui Provincial Hospital 230001[Abstract] Objective To investigate the treatment results of intra-articular fracture of distal humerus. Methods 33 consecutive intercondylar comminuted fractures of humerus were included, According to Muller et al,classification, three were type B1, three were type B2 ,two were type B3 ,five were type C1 , seven were type C2,thirteen were C3, B fractures were fixed by either unilateral plate or 2 or 3 cancellous screws ,and C fractures by dual plates or Y type plate. Results 27 patients were fellowed up for 6 to 72 months, the excellent-good rate ,according to Cassebaum,was 88%. Conclusion Anatomical reduction ,valid fixation and early exercise functionnel are effective methods for intra-articular fracture of distal humerus.

　　[Key words] Fracture of humerus; Elbow joint; Internal fixation of fracture

　　肱骨远端骨折约占全身骨折的15%，而肱骨远端经关节骨折占肘部骨折的10%～15%[1,2]。肱骨远端经关节骨折多由高能量直接暴力引起，为成人多见。骨折类型复杂，是当今创伤骨科领域治疗难题之一。我科于2001年3月--2008年2月手术治疗肱骨远端经关节骨折33例，经临床随访效果良好，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组病例33例,男20例,女13例,年龄19 ～67岁，平均42.4岁，左侧19例，右侧14例;跌伤9例，交通事故伤9例，其他4例，开放性骨折3例，多发伤8例。按照Müller分类, B1型3例,B2型3例,B3型2例,C1型5例,C2型7例,C3型13例。无合并原发性尺神经损伤。所有患者均在伤后3～5天内手术，有2例开放性骨折即刻手术。

　　1.2 手术方法 臂丛麻醉起效后，侧卧位，患肢置于支架或枕头上，使术野正中向上，患肩垫高35°左右，取肘后正中切口,以尺骨鹰嘴尖为中心,向上8～10 cm,向下4～6 cm,切开各层组织至深筋膜，向两侧游离皮下至肱骨内外侧髁为止。在尺神经沟处，肱三头肌内侧向上尺侧腕屈肌间寻找出尺神经并游离牵开保护之。对于C型骨折，在距鹰嘴尖2 cm处作V形截骨，截骨前用直径2 mm克氏针于鹰嘴尖平行钻入2孔,复位时备用，勿损伤鹰嘴关节面，将鹰嘴近端截骨块连肱三头肌腱向上翻转，沿肱骨远端背侧表面游离，充分显露肱骨下端及内、外髁，冲洗消除积血块后，处理肱骨远端骨折。对于B型骨折解剖复位后选单侧钢板或2～3枚拉力钉固定。对于C型骨折，待肱骨内、外髁及滑车解剖复位后，一枚空心钉固定，并维持肱骨小头-滑车复合体处于肱骨干轴线前方。选用肱骨内、外髁双钢板或Y形钢板固定。最后用直径2 mm 的2枚克氏针与钢丝行"8"字张力带固定尺骨及鹰嘴截骨块。检查固定可靠，肘关节85°～180°，放置引流管一根，尺神经常规不前置。

　　1.3 术后处理 24小时拔除引流管，石膏固定5～7天，待肿胀开始消退时，即行肘关节主动功能锻炼。所有病人在术后1周始口服消炎痛,25 mg,每日3次,共2周。所有病例于术后5天内、5周、12周复查X线片。

　　1.4 结果 本组33例，随访27例，随访时间6个月～6年，平均1.8年。有Y形钢板断裂1例，松动1例，感染1例，尺神经炎1例。根据Cassebaum肘关节功能评分: 优: 屈肘或伸肘活动度丧失在 15°以内 , 肘关节无症状; 良: 肘关节活动度 40°～120°, 肘关节有主观症状;可: 肘关节活动度50°～110°, 肘关节有症状; 差 ：肘关节活动度小于 50°, 关节功能受限。本组优13例，良11例，可4例，差5例。优良率88%。

　　2 讨论

　　2.1 切口选择问题 肱骨髁间骨折实际上是一个经关节的髁上骨折，或是经髁骨折，早期文献对手术或非手术治疗有争议，因二者治疗效果均不十分理想。此类型骨折的解剖复位，有效固定及早期功能锻炼是肘关节功能恢复的保障。近年来我们采用个体化治疗方案，即不同类型髁间骨折选用不同的肘部入路，同时选用不同类型的内固定材料，发现肘关节功能有较大改善。术前要想准确判断肱骨髁间骨折部位，粉碎程度及移位情况。必须对影像学检查作三维的全方位的分析。当X线片不能清晰地显示骨折状况时，一定要行CT甚或CT三维成像检查，全面了解骨折形态，以便选择合适手术入路，用于显露肱骨远端的切口有后正中、内侧及外侧入路等。本组病例大多数选用经尺骨鹰嘴V形截骨切口，它可满足所有类型髁间骨折的手术治疗，其优点为：手术操作简单，只要游离出尺神经并保护好，不会损伤肘前重要结构及桡神经，去除尺骨近端及肱三头肌腱遮挡，使肱骨远端关节面显露清晰，避免了因切断肱三头肌腱造成的肌肉断面渗血、肿胀、纤维化及周围组织粘连，从而减少了术后疼痛及关节僵硬的发生,将肌肉与肌腱间的愈合转变为骨与骨间愈合，因骨与骨间可进行坚强内固定，以利于肘关节早期功能锻炼，恢复原有功能。对于B1、B2型骨折，可选用肘内或外侧切口即可满足手术野显露及坚强内固定;对于B3型骨折，选用肘外侧切口复位固定困难，不利于早期功能锻炼。我们建议选用经尺骨鹰嘴截骨切口;对于C型骨折本组病例均选用经鹰嘴截骨切口，达到了骨折解剖复位及坚强内固定，并稳定了骨折端目的，可行早期锻炼。但据文献【4】报告，对C1 、C2型骨折可选用肘后肱三头肌腱两侧入路或经尺骨鹰嘴关节外斜型截骨入路达到手术目的。而对C3型骨折显露不理想，复位固定困难。综上所述故鹰嘴截骨入路适应证广。

　　2.2 骨折复位问题 由于肱骨髁间与其周围组织特殊的解剖关系，在其骨折后极易影响肘关节的屈伸功能，要想获得良好的肘关节功能必须解剖复位。肱骨C型骨折的复位实际上包括髁间和髁上两个部位，对于C1、C2型骨折一般情况下把复杂的髁间骨折转变为相对简单的髁上骨折再处理，也可先整复固定相对整齐有解剖复位标志骨折侧，再整复相对复杂一侧。对于C3型骨折，肱骨髁间粉碎，并肱骨下端两侧解剖复位标志均不明显时，先以克氏针临时固定肱骨髁间、外侧柱、内侧柱，但应注意以下问题，肱骨髁间滑车关节面的宽度应与鹰嘴关节面凹凸相吻合;肱骨远端骨折端是否出现内翻或外翻畸形;肱骨干轴线与肱骨远端轴线夹角是否正常(30°～45°)，即肱骨小头-滑车复合体处于肱骨干轴线的前方;鹰嘴窝和冠状窝的解剖形态是否正常，肱骨远端关节面是否完整、光滑，整复后发现滑车及肱骨小头有骨缺损一定要植骨，增加稳定性，并保持髁间宽度，在骨折位置良好情况下选择合适内固定。

　　2.3 内固定选择问题 在肱骨内、外上髁分别有腕与手指的屈肌群及伸肌群附着，当发生骨折时，由于暴力大小，及肌肉牵拉，内、外髁骨折块大小不一，常出现分离，向两侧旋转并向前屈曲移位。即使同一种类型的骨折也各有不同。因此对于每一个病例一定要个体化地选择牢固、简单的内固定物。但传统的内固定物如:克氏针、张力带、骨栓、松质骨螺钉或髁上短钢板在肱骨远端额状面薄的骨质处无法达到坚强内固定,不能早期活动,极易造成粘连。对B1、B2型骨折可选用单侧3.5 cm重建钢板固定或2枚以上拉力螺钉穿透对侧皮质固定，Y形钢板因对软组织剥离大不宜采用，B3型骨折适合选用2枚小空心拉力钉达到坚强固定，单侧钢板最好不用。本组B型骨折采用上述方法，取得了优良的效果。对于C型骨折可选用双钢板固定和肱骨内、外髁解剖钢板固定【5】。但我们体会Y形钢板不适合C3型骨折，有以下不足：远端分叉，难以与肱骨远端匹配，塑形不易且固定不可靠，剥离广泛，缝合软组织张力大。Müller等[6]倡导在肱骨下端内侧柱放置一块1/3管形钢板,在后外侧柱放置一块3.5 cm重建钢板。本组C3型骨折全部选用空心钉+双钢板固定法并取得较好疗效。Heifet等[7]实验表明,双钢板在两个互成90°的平面上固定刚度及抗疲劳作用最强。上述内固定物符合肱骨髁间的生理解剖特点，同骨骼贴合程度好，能够把肱骨髁间骨折、髁上骨折坚强地固定在一起，即达到了坚强的内固定又促使关节内骨折解剖复位，为恢复关节功能提供了良好的基础，有利于减轻关节疼痛，并使之早期主动地关节活动，使骨骼和软组织血运迅速恢复正常，同时促使关节液营养关节软骨，加速骨愈合，防止创伤性关节炎、异位骨化及骨折病发生(关节挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松)，使关节功能恢复正常。

　　2.4 早期功能锻炼问题 AO学派的骨折治疗原则是在损伤后仍保持完好的活动，只有当肘关节的肌肉进行充分、主动、无痛运动时才说明坚强的内固定使骨折在损伤后仍保持完好的活动，只有当肘关节的肌肉进行充分、主动、无痛运动时才说明坚强的内固定使骨折端获得稳定。Müller等[8]指出活动的肘关节可使固定钢板起到类似张力带的作用,促进髁间骨折的愈合,而僵硬的肘关节则会影响骨折的愈合。我们也主张在肘部肿胀开始消退时(术后3～5天)，正确指导并鼓励患者行主动地屈、伸锻炼，以屈肘为主，被动锻炼伸肘为辅，同时兼顾前臂旋转功能的锻炼方法，可提高疗效，加速骨折愈合。

　　【参考文献】

　　1]雍宜民. 实用骨科临床. 北京:北京科学技术文献出版社，1999: 166-173.

　　[2]荣国威. 骨科内固定. 北京:人民卫生出版社，1996 :90-91.

　　[3]Cassebaum WH . Open reduction of T and Y fractures of the lower end of the humerus.J Trauma , 1969,9(1):915-925.

　　[4]周雪峰,谭荣,鲍磊,等. 肱骨远端关节内骨折的手术治疗. 临床骨科杂志,2005,8(5):398-400.

　　[5]郑新斌,林森,余初祥,等. 双侧钢板治疗成人肱骨远端粉碎性骨折. 临床骨科杂志,2007,10(5):453-454.

　　[6]Müller ME, Allgower M, Sohneider R,et al. Fractures of the distal humerus in:manual of internal fixation. 3rd ed.Berlin: Springer-rerlag , 1991:446-452.

　　[7]Hefet DL, Hotchkiss RN. Internal fixation of the distal humurus: a biomechanical comparison of methods. J Orthop

　　Trama,1990,4(1):260-264.

　　[8]Müller ME, Allgolver M. Manual of fixation , technique recommended by the AO group . 2nd ed. New York:　Springer,1979:1230-1242.