成人早期股骨头缺血坏死介入治疗45例分析
发表时间：2011-07-26 浏览次数：403次
作者：林翔鹏 作者单位：广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院放射科，广西百色
【摘要】目的分析和总结45例早期成人股骨头缺血坏死经介入治疗后的血管造影表现和近期临床效果。方法 参照ARCO分期法对45例经临床和影像学检查确诊为Ⅰ、Ⅱ期股骨头缺血坏死的病例，共52个髋关节插管行旋股内动脉、旋股外动脉和闭孔动脉内药物灌注溶通术，观察治疗后血管的改变和近期临床效果。结果 45例病人的52个髋关节股骨头经过治疗后血管数均有明显增加，血管管径增粗，血液循环改善。52个髋关节中5个关节疼痛改善明显，其中3例4个关节疼痛完全消失，1例疼痛缓解。结论 成人早期股骨头缺血坏死经动脉插管行灌注溶通术的介入治疗后，对股骨头的局部血液循环有明显的改善作用，有较好的临床治疗效果。
【关键词】 股骨头坏死,放射学,介入性,血管造影术
成人股骨头缺血坏死是常见病、多发病，有较高的致残率，特别近年来随着人们生活习性和生活环境的改变，酗酒和外伤等因素的增多，使得发病率不断上升。早期治疗较为棘手，内科保守治疗不理想。笔者总结2003年以来45例经临床和影像学检查确诊的早期病例，对动脉插管药物灌注溶通术介入治疗后的效果进行分析报告。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组病例45例，全部为男性，年龄35～71岁，平均49.2岁，经内科保守治疗3～7天，效果不佳行介入治疗。双侧病变7例，单侧病变38例，共有病变关节52个。病程1～3年，主诉患髋反复疼痛，夜间明显，严重影响睡眠。有长期酗酒史4例，高血压2例，激素类药物治疗史2例。体格检查：30例患者跛行。髋关节外展疼痛47个，“4”字征阳性38个，大转子叩击痛40个。15例患者术前曾经过一次或多次内科保守治疗。
1.2 术前分期和影像检查
45例术前全部做X线髋关节正位片和CT髋关节检查，20例做髋关节MRI检查。
1.2.1 临床分期
参照ARCO(国际骨循环研究会)5期法分期[1]，符合Ⅰ期5例5个髋关节，Ⅱ期40例47个髋关节。
1.2.2 X线平片表现
主要表现为患髋关节股骨头骨小梁骨质模糊、稀疏，23个股骨头内上方负重区见皮质下囊变，9个病变区内骨质硬化。
1.2.3 CT表现
47个患髋关节股骨头可见星芒状结构增粗、变形，25个股骨头见皮质下小囊状改变，位于股骨头内上象限，17个股骨头内见骨质硬化，26例见髋关节囊积液。
1.2.4 MRI表现
22个患侧髋关节股骨头呈不均匀混杂信号，T1WI信号减低或等信号，T2WI呈低信号为主或高低信号混杂，9例有股骨头皮质下“双皮质影”。
1.3 治疗方法
共治疗52个髋关节，行插管灌注溶通术，介入治疗用Seldinger法穿刺股动脉成功后，用5F的Cobra导管超选至旋股内动脉、旋股外动脉和闭孔动脉分别造影，造影机为TOSHIBA Infinix NS血管造影机，减影系统为DFP-2000A/AS，注射器为Medrad Mark Ⅴ Plus，造影剂用碘必乐300或者碘海醇300，总量15ml，速度3～4ml/s，以10幅/s速度连续采集10s。灌注药物用复方丹参15～20ml、尿激酶25万～50万u、低分子右旋糖苷40～60ml，依次缓慢注射。灌注药物后10min再行血管造影，观察血管改变，参照文献方法[2]进行血管计数。术后继续每天静脉滴注尿激酶25u和复方丹参20ml，连续用药7天。
2 结果
2.1 血液循环好转
治疗前造影52个髋关节股骨头以旋股外动脉供血为主49个，以旋股内供血为主3个。造影见分支血管纤细、部分末梢呈截断状，血管数目稀少，血管行程短，头上支显示43例，管径细小，仅少数分支达到股骨头，血液流速慢，循环时间延长。治疗后造影见血管数目增多，同一分支治疗后较治疗前明显增粗，行程距离增加，6例全部显示头上支，到达股骨头的分支数目增多。其中29股骨头内上象限治疗后造影见环形“面包圈”状造影剂染色。血液流速增快，循环时间缩短。
2.2 临床症状改善
5例病人介入治疗后1周出院。其中4例5个关节介入手术后即诉疼痛缓解，次日疼痛明显减轻，3例4个关节出院时疼痛完全消失。1例1个关节3日后疼痛缓解。
3 讨论
3.1 股骨头缺血坏死的发病机制
成人股骨头缺血坏死为常见病和多发病，诊断治疗不及时很容易导致下肢功能障碍，中晚期甚至下肢残废。早期治疗对病情的转归有重要的作用，当今内科保守治疗效果不理想。目前该病的病因和发病机制没有完全确定，按致病原因可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性因素是外伤致股骨头动脉血流灌注障碍，血供减少致骨质坏死。非创伤性因素包括长期大量酗酒、服用糖皮质激素类药物、潜水减压病、镰刀样细胞贫血、动脉疾患、高血压、高血脂、糖尿病等，由于对非创伤性因素致病的发病机制尚无定论，临床处理较为棘手。非创伤性发病机制学说主要有：①股骨头供血动脉的急慢性栓塞或阻塞;②静脉回流障碍学说;③脂肪栓塞学说;④其他还有血管内凝血、骨细胞脂肪坏死、血液黏度增高、微细骨折后出血等[3～6]。
3.2 介入治疗股骨头缺血坏死的原理
尽管对股骨头缺血坏死的发病机制进行了大量的研究，但是现在仍然没有取得突破性进展，上述几种学说不能完全解释股骨头缺血坏死的发病机制，还有一些悬而未解的问题，如缺血的始发部位尚未清楚[3～5]。这些原因导致临床治疗全身用药疗效不佳。我们根据股骨头部和颈部的血供由关节囊小动脉和圆韧带动脉供应，关节囊的小动脉由旋股内、外动脉的分支构成，采用溶解微血栓、疏通扩张微血管的方法，改善局部的微循环，增加和恢复股骨头的血液供应，促进坏死区的修复和新骨的生长。
3.3 介入治疗股骨头缺血坏死的效果
本组45例病人，共治疗52个髋关节股骨头。在介入治疗前全身用药效果不佳，治疗后疼痛症状改善明显，其中4例病人在手术注射药物过程中就有自觉症状的改善。注射治疗药物以低流速为佳，保证较长时间的局部药物高浓度。治疗后的血管造影显示，旋股内、外动脉和闭孔动脉的分支增多，血管增粗。其中1例见股骨头内坏死区呈“面包圈”状染色。
总之，成人早期股骨头缺血坏死经动脉插管行药物灌注溶通术介入治疗能改善临床症状和股骨头的血液循环，是治疗的有效途径之一。结合影像学检查进行准确的临床分期，能为治疗提供更好的帮助。
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