骶骨脊索瘤术后复发的相关因素分析

　　作者：陈康武,杨惠林,王根林,陆俭,季一鸣　　　作者单位：苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州

　　【摘要】 [目的]探讨影响骶骨脊索瘤患者术后复发的相关因素。[方法]对1993～2008年间完成初次手术的28例骶骨脊索瘤病例进行随访，将患者术后CDFS期作为应变量，选取患者发病年龄、性别、肿瘤大小、部位、初次手术方式、有无局部浸润以及术后是否放疗等因素作为自变量，采用Kaplan-Meier法，Log-Rank法进行分析。[结果]28例患者随访时间平均为(76.2±47.2)个月，最后随访时共复发13例(46.4%)，首次复发时间平均为(35.9±27.2)个月。Kaplan-Meier法单因素变量分析显示肿瘤部位、手术方式、有无局部浸润是影响骶骨脊索瘤患者术后复发的独立预测因素(P<0.05)。患者年龄、性别、肿瘤大小、术后是否放疗与复发无明显关系(P>0.05)。[结论]肿瘤部位高、手术切除不彻底和术前发生局部浸润患者复发率较高，术后CDFS期较短。扩大切除术有利于降低术后的复发率，延长术后CDFS期，术前仔细评估MRI有助于选择合理的手术方案。

　　【关键词】 脊索瘤，骶骨，复发，手术治疗，持续无瘤生存期

　　Analysis of recurrent factors of sacral chordoma

　　CHEN Kang-wu,YANG Hui-lin,WANG Gen-lin,et al.

　　Department of Orthopaedics,The First Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou,Jiangsu 215006, China

　　Abstract: [Objective]To retrospectively investigate recurrent factors of sacral chordoma after surgical treatment. [Methods]This retrospective study included 28 patients with sacral chordoma who underwent primary operation from 1993 to 2008.The data on gender,age,tumor size,tumor location,invasion of the surrounding muscle,surgical type,and radiation therapy were reviewed.Continuous disease-free survival time (CDFS) was calculated according to the Kaplan-Meier method and statistical analysis was performed by using Log-Rank test.[Results]The mean follow-up time was 76.2 months.At the final follow-up,13 of 28 patients (46.4%) developed local recurrences,and the average recurrence time was 35.9 months.Kaplan-Meier single factor analysis displayed that tumor location,invasion of the surrounding muscle,and surrgical type were the risk of the recurrence of sacral chordoma after surgical treatment (P<0.05).CDFS had no significant difference between different age groups,sex groups,tumor size groups,and radiation therapies (P>0.05).[Conclusion]The higher level of tumor involvement,incomplete excision,and invasion into the surrounding muscles will probably lead to shorter CDFS.Tumor resection with wide surgical margins may have a better prognosis for these patients.Careful preoperative evaluation may help to plan reasonable operation.

　　Key words：chordoma; sacrum; recurrence; surgery; continuous disease-free survival time

　　骶骨脊索瘤是一种较为少见的中低度恶性的原发性骨肿瘤，起源于胚胎残余脊索组织，占脊索瘤的40%～50%[1]。骶骨脊索瘤对传统的放疗及化疗不敏感，初次治疗时采用彻底的根治性手术切除是最佳治疗方法[2、3]。然而骶骨局部解剖复杂，血管丰富，手术显露困难，肿瘤往往难以彻底切除，术后复发率极高，目前国内对该肿瘤术后复发的研究较少。本研究旨在探讨骶骨脊索瘤复发的相关因素，以期为选择合理的治疗方案、减少复发，延长持续无瘤生存期(continuous disease-free survival time，CDFS)提供参考依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料

　　对1993年～2008年间在苏州大学附属第一医院骨外科完成初次手术的28例骶骨脊索瘤患者进行随访，所有患者均有完整的临床及病理资料。男性15例，女性13例;患者平均年龄为(51.3±13.2)岁(18～77岁)。所有患者术前均未接受放疗和化疗，术后均经病理学证实。大多患者首发症状表现为骶尾部或下腰部疼痛，大小便功能异常。肿瘤位于S3以上15例，S3以下13例，肿瘤最大直径平均(89.5±25.7) mm(40～150 mm)。

　　1.2 手术治疗

　　本组病例均经靶血管栓塞后行手术治疗[4]，栓塞后平均1.5 d内(1～4 d)手术。所有患者均采用后方入路，“I”字型切口，存在活检瘢痕的患者，手术时一并切除。肿瘤的上界如位于S3及S3以下采用边缘或广泛切除，如位于S2以上则一般采用切刮术。对病变累及髂骨者，切口可循髂骨翼延伸;自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、棘突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经。去除骶骨，仔细检查切缘有无肿瘤残留。如需要切除的骶骨水平较高(S1或S2水平)，则需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织，若S1椎体切除则需行骨盆稳定性重建。手术中尽可能保留双侧S2或至少一侧S3神经。

　　1.3 随访方法

　　出院时要求患者术后3～6个月复查CT或MRI。于2007年12月以信函、电话等方式对所有患者进行随访，并预约患者来院复查CT或MRI，对患者术后肿瘤有无复发进行评估。定义从手术后到患者复发的时间为CDFS。

　　1.4 统计学分析

　　采用SPSS 16.0统计软件包进行统计学处理。以患者术后CDFS期为应变量，选取患者发病年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、初次手术方式、术前有无局部浸润以及术后是否放疗共7个可能相关的因素作为自变量，采用Kaplan-Meier法作单因素变量分析并绘制CDFS曲线，并用Log-Rank法检验复发率差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 随访结果

　　28例患者随访时间为7～147个月，平均(76.2±47.2)个月，共复发13例(46.4%)，其中复发次数为1～5次，6例复发2次以上。首次复发时间为3～92个月，平均(35.9±27.2)个月。随访期间未发现远处转移患者，与肿瘤相关的死亡患者5例，且均为复发病例。本组患者生存期7～147个月，平均(74.9±46.1)个月。其中一男性患者，58岁，肿瘤上缘位于S1，2004年在本院手术彻底切除，保留双侧S2神经，现日常活动正常且大小便功能均正常，4年后随访时未复发(见图1、2)。

　　2.2 术后复发的相关因素分析

　　28例骶骨脊索瘤患者中，50岁以上的患者15例，复发7例，50岁以下13例，复发6例。男性患者15例，复发6例，女性患者13例，复发7例。肿瘤最大径大于90 mm的患者11例，复发7例，肿瘤最大径小于等于90 mm的患者17例，复发6例。术后放疗8例，复发6例，未放疗20例，复发7例。具体结果见表1。经统计学分析，不同性别组，不同年龄组，不同肿瘤大小组，放疗与未放疗之间术后CDFS期差异无统计学意义(P>0.05)。

　　28例骶骨脊索瘤患者中，肿瘤位于S3以上15例，复发9例，S3及S3以下13例，复发4例。9例患者行囊内切除术，复发8例，13例患者行边缘切除术，复发4例，6例患者行扩大切除术，复发1例。术前有局部浸润10例，复发8例，无局部浸润18例，复发5例。具体结果见表2。经统计学分析，不同手术方式、不同肿瘤部位以及术前发生局部浸润与未发生局部浸润之间术后CDFS期差异具有统计学意义(P<0.05)，CDFS曲线见图3～5。

　　3 讨论

　　骶骨脊索瘤的一个最重要生物学特性就是局部侵袭力强，复发率高，多位学者报道骶骨脊索瘤复发率达50%以上[3、5]。本组复发13例，总的复发率为46.4%，与Yonemoto等[6]报道的情况接近，经统计学分析，手术方式、肿瘤部位和术前发生局部浸润是影响骶骨脊索瘤复发的独立预测因素。

　　3.1 年龄和性别

　　年龄对骶骨脊索瘤术后复发的影响文献报道结果不一。有学者认为年龄是术后复发及生存情况的独立预测因素[7]，然而，Akmal等[8]报道了37例脊索瘤患者，年龄超过60岁的患者肿瘤无进展期(progression-free，PFS)较60岁以下患者差别无显著性意义，认为发病年龄与脊索瘤的复发无关。本研究显示不同年龄组之间术后中位CDFS期差异没有统计学意义，表明骶骨脊索瘤患者的复发与其发病年龄无关。

　　目前，多数学者认为性别不是预测脊索瘤复发的独立因素[9、11]。然而，O’Connell[9]报告了62例脊索瘤患者，认为女性是脊索瘤复发的危险因素，女性脊索瘤患者的CDFS期较男性患者短。本组结果表明不同性别组之间术后CDFS期差异无统计学意义，性别与复发没有显著相关性。性别是否是骶骨脊索瘤复发的独立因素尚需进一步研究。

　　3.2 肿瘤大小和部位

　　肿瘤大小对患者术后复发的影响有不同报道。Bergh等[1]随访39例脊索瘤病例，发现肿瘤直径>8 cm组术后的复发率比直径<8 cm组术后的复发率高(P=0.053)。而本组研究结果显示不同肿瘤直径组之间的术后中位CDFS期差异不具有统计学差异，肿瘤大小不是复发的独立预测因素。表1 性别、年龄、肿瘤大小和放疗与骶骨脊索瘤复发的相关性年龄(略)表2 手术方式、肿瘤部位和局部浸润与骶骨脊索瘤复发的相关性结局手术方式(略)注手术方式：Ⅰ囊内切除，Ⅱ边缘切除， Ⅲ扩大切除;肿瘤部位：ⅠS3以上，ⅡS3及S3以下

　　S3及S3以下的骶骨脊索瘤与S3以上的骶骨脊索瘤预后明显不同。Cheng等[10]将23例骶骨脊索瘤分组研究，结果显示高位骶骨脊索瘤(S3以上)较低位(S3及S3以下)的中位CDFS期短，复发率较高(P<0.05)。本组病例结果与Cheng等[10]报道一致。考虑高位骶骨脊索瘤易复发可能是因为肿瘤累及S3以上时，涉及骶神经的取舍，因而对S3以上的骶骨脊索瘤多数采用了不彻底的切除方法。在肿瘤壁及软组织中，难免有残留肿瘤组织和种植的瘤细胞，造成术后复发率明显增高。而S3及S3以下的骶骨脊索瘤因肿瘤浸润范围较小，多数可以彻底切除且术中通常不涉及骶神经的取舍问题，因而术后的复发率明显降低。

　　3.3 局部浸润

　　骶骨脊索瘤具有较高的侵袭性，表现为向臀大肌、直肠、膀胱等周边组织的浸润性生长。Hanna等[11]报道术前发生局部肌肉(梨状肌或臀大肌)浸润的骶骨脊索瘤患者较术前无局部浸润的患者复发率明显高，这些患者即使得到扩大切除，复发仍很常见。本研究结果同样显示术前有局部肌肉浸润是复发的重要因素。因此，建议对于术前发生局部浸润的患者，应仔细评估MRI，并常规行肿瘤血管造影，了解肿瘤侵犯程度，充分估计手术范围，术中对于有浸润的肌肉应完整切除，不宜保留，以期尽可能的彻底切除肿瘤。

　　3.4 手术方式

　　切除范围的广泛程度决定了肿瘤切除的彻底程度，是决定手术后是否复发的关键因素[1～3]。Bergh等[1]随访了39例脊索瘤患者，结果表明扩大切除术与边缘切除或囊内刮除术后的CDFS期具有明显差别(P<0.05)。York等[5]报道了27例患者，扩大切除术后的无瘤生存期较边缘切除与囊内刮除显著延长(P<0.0 001)。国内吕刚等[12]也认为降低局部复发的根本措施为广泛切除肿瘤。根据研究结果，作者同样认为囊内刮除或边缘切除术是骶骨脊索瘤术后复发的危险因素。究其原因，在边缘切除及囊内刮除患者，由于肿瘤囊壁破损，造成肿瘤术中种植，使术后复发率明显增高，此情况又以囊内刮除者多见。

　　3.5 放疗

　　脊索瘤对传统的放疗不敏感使手术后是否应用常规的辅助性放疗有争议。目前多数的资料研究表明，局部大剂量放疗的确可以杀灭术后残留的肿瘤细胞，延缓局部复发[2、6]，但术后放疗对病人的全部生存期无明显影响，放疗通常作为行边缘切除或囊内刮除病人术后的辅助治疗措施[5]。本研究结果表明未放疗组与放疗组的术后中位CDFS期差异不具有统计学意义，可能与本组多数患者未能按正规方案进行放疗有关，作者建议对囊内刮出或术中发生肿瘤污染的患者行辅助放疗，以期延缓复发。

　　4 结论

　　综上所述，本组研究表明手术方式、肿瘤部位、术前是否发生局部浸润是骶骨脊索瘤患者术后CDFS期的独立预测因素，其为临床医生准确判断骶骨脊索瘤的复发提供了重要依据。作者认为对于骶骨脊索瘤患者，首次手术时应尽可能达到彻底切除，生长部位较高的，发生局部浸润的患者，术前应仔细评估MRI，选择合理的手术方案，未能完全切除肿瘤的患者，应加强术后随访，必要时配合辅助放疗，以期降低复发率，延长术后CDFS期。另外，本组病例数量有限，高复发的原因尚有待于进一步研究。

　　【参考文献】

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　　[11]Hanna SA, Aston WJS, Briggs TWR,et al.Sacral chordoma: can local recurrence after sacrectomy be predicted[J]. Clin Orth Rela Res,2008,466:2217-2223.

　　[12]吕刚，曹阳.骶骨肿瘤的治疗[J].中国矫形外科杂志，2008，17：1322-1325.