关节镜辅助下微创股骨内固定钢板取出

　　作者：王晓峰，陈百成，师晨霞，邵德成，王飞 作者单位：1.河北医科大学第三医院关节骨科，河北 石家庄 050051;2.河北医科大学基础医学院，河北 石家庄 050017

　　【摘要】 　　目的 探讨关节镜技术在股骨内固定钢板取出术中的应用及疗效。方法 股骨干骨折钢板内固定术后患者13 例，其中男9 例，女4 例;平均年龄35 岁(16～57 岁)。在原切口上对应钢板一端行2～3 cm切口，在第2和第3个螺钉间、第4和第5个螺钉间等沿原切口切开约0.5 cm切口，关节镜监视下取出螺钉及钢板。结果 所有患者切口均一期愈合，无感染及神经、血管损伤等并发症。术后第2天下床活动，术后第4天出院。结论 关节镜辅助下股骨内固定钢板取出术是组织创伤小、安全可靠、操作简便、术后患者康复较快的手术方法。

　　【关键词】 关节镜 微创 股骨 钢板取出

　　ArthroscopyAssisted Minimally Invasive Removal of a Plate in the Shaft of Femur

　　WANG Xiaofeng，CHEN Baicheng，SHI Chenxia，et al

　　(Department of Joint Surgery，The Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China)

　　Abstract：Objective To explore the application of arthroscopyassisted removal of a plate in the shaft of femur.Methods There were thirteen patients with interval fixation for the fracture of femoral shaft.The patients were 16～57 years，averaged 35 years，and were composed of 9 men and 4 women.A approximately 2～3 cm skin incision was made distally or proximally on the old incision scar.And a 0.5 cm incision was made on the old incision between the 2nd screw and 3rd screw，4th screw and 5th screw，6th screw and 7th screw and so on.The screws and the plate were removed with arthroscopyassisted.Results All of the wounds were healing on Ⅰstage.There was no infection and complication such as injury of blood vessel or nerve.Postoperative pain was minimized，and patients regained their preoperative levels of activity more quickly.Conclusion Arthroscopyassisted minimally invasive removal of a plate in the shaft of femur minimizes soft tissue damage，and is safe and effective.It is easy for patients to rehabilitate early.

　　Key words：arthroscopy;minitrauma;femur;plate removal

　　骨折愈合后内固定钢板的取出是一个非常常见而普通的手术。常规的手术方法为沿原切口入路切开皮肤、皮下组织等取出钢板，但是这种方法的组织损伤大，患者心理负担重。为减少二次手术给患者带来的创伤，2006年6月至2007年9月，我们在关节镜辅助下行微创股骨干内固定钢板取出术13 例，临床效果良好。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2006年6月至2007年9月，在关节镜辅助下微创股骨干内固定钢板取出术13 例，所有病例均为切开复位钢板螺钉内固定术后，其中男9 例，女4 例;平均年龄35 岁(16～57 岁)。其中股骨干中1/3骨折8 例，下1/3骨折5 例;股骨横行骨折9 例，斜行骨折3 例，粉碎骨折1 例。术前患者可完全负重行走，X线检查示骨折愈合良好，骨折线消失，钢板及螺钉无骨痂包绕。股骨干骨折内固定术后至钢板螺钉取出时平均17个月(13～21个月)。

　　1.2 手术方法 所有患者均采用腰麻麻醉。术中C型臂X线机定位钢板和螺钉在原切口的体表位置。在钢板一端沿原切口方向切开约2～3 cm，骨膜剥离子沿钢板方向钝性分离钢板表面软组织。在第2和第3个螺钉间、第4和第5个螺钉间、第6和第7个螺钉间等沿原切口切开约0.5 cm切口，骨膜剥离子沿钢板方向钝性分离钢板表面软组织，在钢板表面制作成关节镜工作腔隙和工作通道。置入关节镜，生理盐水充盈工作腔隙，镜下可清楚看到螺钉帽的位置。从工作通道置入改锥，在关节镜监视下将螺钉拧出。一般情况下一个小切口可以取出2枚螺钉。螺钉全部取出后，用骨膜剥离子撬拨钢板，使之松动，从2～3 cm切口一端顺利取出钢板。术后加压包扎。

　　2 结 果

　　该手术切口小，组织创伤小、反应轻，螺钉显露清楚，钢板和螺钉取出顺利，手术操作简便，患者可早期功能锻炼，康复快。13 例患者均无切口感染及神经、血管损伤等并发症。所有切口均一期愈合。患者术后第2天开始功能锻炼，下床活动，术后第4天出院。

　　3 讨 论

　　微创外科与外科微创化已成为当前外科发展的方向，微创的理念是：a)减少创伤量的总和，包括机械、生理、心理、精神上的不良刺激，因而覆盖整个围手术期;b)减轻过剧的应激反应;c)调控创伤反应的过程;d)改善创伤愈合[1]。微创外科的目的是使外科病人能达到最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应及最少的瘢痕愈合[2]。因此人们一直在考虑如何减少手术的创伤，内固定钢板取出术也不例外。

　　骨折内固定物取出的传统方法是通过开放入路完成的。常规方法是沿原切口切开一较长的切口，切开、分离上次手术入路组织，取出内固定物[3]。这种手术切口大，组织损伤明显，切口感染的机会多，患者心理负担重，康复慢。因此，人们在不断的探索新的手术方法，减少二次手术带来的创伤。李春生等[4]采用小切口行胫骨内固定钢板取出术，术中采用体表触摸及与类似钢板比较来定位内固定钢板及螺钉在体表的位置，然后小切口取出。该方法的不足之处在于，如果定位不准就需要加大切口，也就失去了微创的意义。另外对于肌肉组织较厚的部位，难于在体表触摸定位钢板螺钉的位置，因此该方法不适用于软组织较厚的部位。

　　我们把关节镜技术应用到内固定钢板取出术中，实现可视情况下螺钉取出。关节镜技术在关节外应用的文献报道较少，制约其发展的瓶颈是关节腔外无工作腔隙[5]。我们把骨膜剥离子从小切口进入，剥离钢板外侧软组织，形成人工腔隙，生理盐水充盈后成为关节镜工作腔隙，可以清楚地看到螺钉。从工作通道伸入改锥，可以在直视下将螺钉拧出，然后取出钢板。而传统的钢板取出术需要沿原切口切开皮肤，切开上次手术切开的组织，以显露钢板、螺钉。这种手术切口大，组织创伤明显，术后康复慢。杨华清等[6]也在关节镜下取内固定钢板，其方法为在钢板两端做两个2 cm切口、中间1个1 cm切口，然后每个螺钉做1个0.5 cm切口取螺钉。这种方法与我们的方法相比切口较多，损伤也大。我们仅在钢板一端切1个2 cm切口，然后每个工作通道一般可以取2枚螺钉。

　　因为在手术过程当中进水通路与出水通路相通，进入的生理盐水可以顺利从出水通路流出，所以不会引起大量生理盐水在组织内蓄积，故一般不会发生骨筋膜室综合征。本组病例无一例发生骨筋膜室综合征。另外，在病例选择时，有骨痂包绕钢板螺钉的病例不适于此手术方法。因为对于这些病例，术中不能在关节镜下直视到螺钉位置，且切口小，难以进行其他操作显露螺钉，故难以取出螺钉及钢板。

　　总之，在关节镜辅助下微创股骨内固定钢板取出术，切口小并且少，组织创伤小，反应轻，手术安全可靠，操作简便，减轻了患者术后疼痛，缩短了住院时间，患者可以更快的恢复到术前活动水平。

　　【参考文献】

　　[1]黄志强.从微创技术到微创观念——今日外科与明日外科[J].中国微创外科杂志，2007，7(1)：1.〖1〗

　　[2]黄志强.微创外科与外科微创化——21世纪外科的主旋律[J].中华外科杂志，2002，40(1)：912.〖1〗

　　[3]Ramakrishnan M，Subramanian KN，Geary NPJ.Percutaneous removal of metalwork around ankle：Our experience with first 12 cases[J].Foot Ankle Surg，2004，10：911.〖1〗

　　[4]李春生，唐刚，程建斌，等.小切口行胫骨内固定钢板取出术[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(12)：848.〖1〗

　　[5]刘玉杰，王志刚，贾金鹏，等.关节镜微创技术在关节外的应用与疗效[J].中国矫形外科杂志，2004，12(2223)：16451647.〖1〗

　　[6]杨华清，张卫国，徐昕，等.关节镜下内固定钢板取出[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：7879.