高龄转子间骨折三种手术方式的选择

　　作者：左立新 高雁卿 杨卫兵 作者单位：河南省安阳市人民医院骨科，河南 安阳 455000

　　【摘要】 目的 探讨用四部分骨折Singh指数分类法来指导高龄转子间骨折治疗方式的选择。方法 回顾性分析我院1990～2004年有完整随访资料的412 例患者，男性227 例，女性185 例;年龄71～92 岁，平均年龄74.6 岁。参照Evans和肱骨近端四部分骨折的分类方法，将高龄转子间骨折分为四部分骨折(四型)，术前用健侧髋关节X线片来测量Singh指数。骨水泥固定采用人工股骨头置换手术185 例，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定123 例，Gamma钉内固定104 例。结果 经过12～24个月的随访，依据疗效评定标准判定术后下肢功能的优良率，人工股骨头置换组(A组)94.59%，DHS内固定组(B组)65.85%，Gamma钉内固定组(C组)75.00%。A组优良率明显高于B、C组(P<0.01)。内固定或假体松动失效率，A组为0，B组Singh指数4～6级内固定的失败率24.52%，1～3级的失败率为61.49%，C组Singh指数4～6级内固定失败率为15.22%，1～3级内固定的失败率为27.95%。A组失败率明显低于B、C组(P<0.01);C组明显低于B组(P<0.01);B、C组内Singh指数4～6级组失败率明显低于Singh指数1～3级组(P<0.05)。平均手术时间、失血量及术后下床活动时间A组明显少于B、C组(P<0.01)。结论 四部分骨折Singh指数分类法对高龄转子间骨折的治疗具有指导意义，三部分骨折(小转子明显移位)、四部分骨折Singh指数在4级以下的患者应首选骨水泥型人工股骨头置换手术。

　　【关键词】 转子间骨折 人工关节 内固定 高龄

　　1990年至2004年我院共手术治疗高龄转子间骨折患者504 例，术后1年内死亡43 例，失访49 例。经过1年以上随访，有完整随访资料的412 例，现回顾性分析患者的治疗效果，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组412 例患者，其中男性227 例，女性185 例;年龄71～92 岁，平均74.6 岁。左侧257 例，右侧155 例。合并内科疾患的382 例，主要有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、脑血管意外的稳定期、低蛋白血症及轻度肝肾功能不全等。将所有的病人分为三组，A组：人工股骨头置换组，B组：动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定组，C组：Gamma钉内固定组。分组情况见表1。表1 患者详细资料

　　1.2 骨折分型 将股骨转子部位分为大转子、小转子、转子间线、转子间线远端四部分。结合Evans和肱骨近端四部分骨折分类方法，将转子间骨折分为四型(见图1～4)。Ⅰ型(一部分骨折)骨折线经大转子至小转子，小转子未完全分离。Ⅱ型(两部分骨折)骨折线由大转子通向小转子，伴有大转子骨折。Ⅲ型(三部分骨折)转子间粉碎骨折，伴有大转子、小转子骨折，后壁或内侧壁有骨缺损并有移位。Ⅳ型(四部分骨折)转子间粉碎骨折，骨折线波及转子间线以远干骺端，有不同程度移位。各组骨折类型详细资料见表2。表2 各组骨折分型情况表 (例)

　　1.3 Singh指数测定 术前拍摄骨盆X线片，根据健侧股骨上端测定Singh指数，详细资料见表3。表3 各组骨折患者Singh指数情况

　　1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件进行统计学分析。数据以(±s)表示，术前术后比较采用配对的t检验，P<0.05认为有统计学意义。

　　2 结 果

　　本组患者经12～24个月随访，参照Harris评分标准，根据高龄患者伤前运动能力和健肢关节活动范围，制定疗效评定标准。a)优：恢复到伤前行走能力，无疼痛，坐、卧、大小便时关节活动度与伤前相近。b)良：伤前行走能力大部分恢复，偶有行走疼痛，坐、卧、大小便时关节活动略感不便。c)可：行走时疼痛，需扶拐，髋关节活动明显受限。d)差：非负重性疼痛，关节僵硬。术后围手术期内无死亡病例。肢体功能恢复随访结果见表4。假体松动(按Gustilo分型)及内固定失效病例情况见表5。平均手术时间、术中失血量及术后下床活动时间见表6。表4 各组术后患肢功能随访情况 优(例)良(例)可(例)差(例)优良率(%)A 组153226494.59B 组612083465.851)C 组572181875.002)注：1)与A组比较P<0.01;2)与B组比较P<0.05。表5 各组假体松动或内固定失效统计情况表6 各组平均手术时间、失血量及术后下床活动时间

　　3 讨 论

　　人口老龄化的到来，使高龄转子间骨折的发生率明显增加，统计我院就诊患者也在逐年增多。手术治疗高龄转子间骨折可以降低死亡率，减少病残，缩短病程，提高患者生活质量，已成为国内外学者的共识。但许多资料显示内固定手术存在不容忽视的失败率[1，2]。进行人工股骨头置换的适应人群又被概括为高龄、严重的不稳定粉碎骨折和严重的骨质疏松患者[3～5]。而严重不稳定粉碎骨折和严重的骨质疏松在临床实践中又缺乏必要的参考标准，所以有必要对高龄转子间骨折治疗状态不断总结分析，以期达到更理想的治疗效果。

　　3.1 四部分骨折Singh指数分类法的可行性 转子间骨折的分类方法有数种之多，由于高龄转子间骨折手术治疗方法有限，而且手术和非手术治疗之间存在不同的看法，这些分类没有显示其不足。近年来，随着内科治疗手段的不断完善，内固定方法的飞速发展，尤其是人工关节置换治疗高龄转子间概念的引入，这些分类各显特点而又呈现不足，因为一个理想的骨折分型应当能够最简明直接地反映伤情、指导治疗、估计预后。如面对目前常用的DHS、Gamma钉、PFN等内固定材料，临床医生如何根据骨折分型选择最理想的手术方式，在骨折程度的估计中如何选择放弃内固定手术，没有一个分类学方面的“警示”指标。笔者认为作为内固定方法，从传统的鹅头钉、95°角钢板、DHS、Gamma钉到PFN，内固定装置逐渐接近下肢生物力线，缩短内固定装置的力臂，日趋合理，手术创伤也逐渐减小。同时，Gamma钉、PFN在恢复小转子、股骨矩、股骨近端后内侧柱的连续性、稳定性方面无能为力，而股骨近端后内侧柱连续性、稳定性的恢复又是转子间骨折内固定手术成功的重要因素之一。对于高龄转子间骨折患者，骨质疏松既是导致骨折的重要因素，又是影响保持内固定牢固程度的最大障碍。临床表明，高龄患者内固定失败的第一因素是骨质疏松，而这一点在目前的分类方法中也未得到体现。所以笔者认为，应当对目前转子间骨折分类进一步整理和总结，使骨折的分类更简明地反映骨折局部状态，更直接地对应治疗措施，更确切的估计手术成功率。将转子间部位分为转子间线、大转子、小转子、转子间线远端骨皮质四个部分，以反应骨折不稳定程度逐渐增加的趋势。本组资料显示以及经验表明，应以三部分小转子移位为内固定装置容易失效的警戒点[1，2，6]。

　　将直接影响手术成败的骨质疏松程度引入高龄转子间骨折分类很有必要。骨质疏松程度评估方法有多种，临床常用的方法之一是Singh指数。其分级情况为，5级只有次要骨小梁减少而不连续;4级次要骨小梁消失，主要抗张力骨小梁减少;3级主要抗张力骨小梁不连续;2级主要抗压缩骨小梁减少，抗张力骨小梁消失;1级只有少量抗压缩骨小梁。而Singh指数与髋部骨折内固定的成功率之间关系已有较明确的结论[7]。本组资料显示三部分、四部分骨折、Singh指数在4级以下者，采用DHS、PFN内固定失败率分别为61.49%和27.95%，说明了该分类方法的可行性和临床实用性。

　　3.2 四部分骨折Singh指数分类法指导临床 近年来，笔者采用四部分骨折Singh指数分类法指导高龄转子间骨折的治疗。Ⅰ、Ⅱ部分骨折采用内固定是合理的，对于Ⅲ、Ⅳ部分骨折Singh指数大于4级，内固定手术是首选的方法。而Singh指数小于4级的患者，由于术中很难在正常的手术视野范围内恢复股骨近端后侧柱连续性和稳定性，术者又无力改变患者的骨质疏松程度，所以选择失败率较高的内固定手术进行治疗应慎重。笔者认为在当今的治疗状况下，转变治疗思路，更新手术方式，由“内固定”转为“替代”实属无奈但又很值得尝试。笔者从1990年开始采用骨水泥固定人工股骨头治疗高龄转子间骨折[8]，19年应用的临床经验和治疗效果显示，该方法不失为解决目前高龄转子间骨折骨质疏松患者内固定手术高失败率的可靠方法之一。所以，a)三部分、四部分骨折Singh指数在4级以下的患者可首选骨水泥固定人工股骨头置换手术。b)采用Moor后方或Hrding前方手术入路(切口长7～10 cm)，可以良好的显露手术视野，在小创伤中可以完成置换手术。本组的统计结果A组的出血量、手术时间和术后开始负重时间明显小于B、C组。c)维持股骨头颈高度、准确放置假体前倾角是手术成功的基础[9]。d)利用骨水泥牢固固定、假体外翻位置入是手术成功的保障。e)大转子、臀中肌止点的复位固定在手术中应予重视，大转子内外周缘可以植骨，以促进其与干骺端的愈合。f)术前手术耐受力的准确评估，贯穿围手术期的内科保障观念的确立，才能使手术的成功率明显提高。