胸腰椎爆裂骨折前后路手术治疗的疗效比较

　　作者：王泽，欧阳彦成，周谊，甘志勇，朱建军，宋彬，胡豇，黄崇新 作者单位：1.资阳市雁江人民医院骨科，四川 资阳 641300;2.四川省人民医院骨科，四川 成都 610072

　　【摘要】 　　目的 探讨胸腰椎爆裂骨折前后路手术治疗的临床效果。方法 回顾性分析2000年9月至2007年3月，收治平均年龄为31.2 岁的胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤44 例，神经功能按Frankel分级评定，A级2 例，B级13 例，C级19 例，D级10 例。根据伤情26 例选择前路手术，18 例选择后路手术。结果 术后伤口均一期愈合，神经损伤症状无加重。44 例获得9～52个月，平均38.8个月随访。除2 例完全性截瘫患者神经功能无变化外，其余病例均有明显恢复，前后路手术Frankel分级分别平均恢复1.8与1.4级。结论 前后路手术各有其特点，前路手术减压更为充分，神经功能恢复较好，融合成功率较高，脊柱序列维持较好。

　　【关键词】 胸腰椎 骨折 前路 后路 手术治疗

　　Comparison between Anterior and Posterior Surgical Treatments of Thoracolumbar Burst Fractures

　　WANG Ze，OUYANG Yancheng，ZHOU Yi，et al

　　(Department of Orthopedics，Yanjiang People′s Hospital of Ziyang City，Ziyang 641300，China)

　　Abstract：Objective To study the clinical outcome of surgical treatments through anterior or posterior approach for thoracolumbar burst fractures.Methods The retrospective review included 44 cases with an average age of 31.2 years from September 2000 to March 2007.The Frankel scale was used for assessment of nerve function.2 cases were rated as Grade A，13 as Grade B，19 as Grade C，and 10 as Grade D before surgery.The surgical approach was chosen according to conditions of the injury.26 cases received anterior approach operation.18 cases received posterior approach operation.Results The mean followup period was 38.8 months.There were no severe postoperative complications，such as deterioration of nerve function.All the cases showed notable improvement except in 2 cases of complete paraplegia，the improvement was 1.8 and 1.4 Frankel grades respectively for the anterior and posterior approach operations.Conclusion The anterior and posterior approaches are different in advantages and characteristics.The surgery through anterior approach provides more decompression good recovery rate of the nerve function，high rate of fusion and better maintenance of sagittal plane alignment.

　　Key words：thoracolumbar vertebra;fracture;anterior approach;posterior approach;surgical treatment

　　2000年9月至2007年3月，我们共手术治疗胸腰椎爆裂骨折合并神经损伤患者44 例。根据伤情分别采用前路或后路手术减压、植骨内固定，疗效满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组44 例，男25 例，女19 例;年龄20～53 岁，平均31.2 岁。损伤原因：高处坠落21 例，交通伤14 例，压砸伤9 例。术前常规行X线片、螺旋CT及MRI检查，对损伤进行评估。骨折节段：T10 1 例，T11 2 例，T12 11 例，L1 19 例，L2 9 例，L3 2 例。按照Denis分型：A型11 例，B型18 例，C型8 例，D型5 例，E型2 例。术前神经功能按Frankel分级评定：A级2 例，B级12 例，C级20 例，D级10 例。其中35 例伴有不同程度的括约肌功能障碍。受伤至手术时间13 h～9 d，平均为3.8 d。根据伤情和椎体后缘骨块挤压硬膜囊的程度选择术式，26 例神经损伤症状较重及骨块在椎管内占位接近50%者采用前路手术减压，K钢板固定17 例，Z钢板固定9 例。18 例采用后路手术复位、减压，后外侧植骨、椎弓根螺钉固定。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 前路手术 气管插管全麻，90°侧卧位，升起腰桥。若损伤在L1～3节段时，则采用腹膜外斜切口入路，切除L2肋骨，显露肾囊，切开膈肌脚，向上推开胸膜可显露T12椎体侧方，向下后完整分离推开腰大肌，显露骨折椎体及相邻上、下各一正常椎体的侧前方;若损伤在T12以上时，则切除T11肋骨，经胸显露伤椎及相邻上下各一正常椎体的侧前方。分别切断3个椎体的节段血管，断端行双重结扎，必要时缝扎。减压前预先测量好可能需要的植骨块长度，取含3层皮质的髂骨块备用。首先打入上、下相邻正常椎体的固定螺栓，准备植骨床;然后行伤椎椎体后半切除，彻底去除突入椎管内的骨块及椎间盘组织，椎管前方予以充分减压。止血、撑开植骨块就位后保持与硬膜囊前方5 mm间隙。降下腰桥，将内固定就位，轴向加压锁紧各螺钉。关闭伤口，放置引流管。

　　1.2.2 后路手术 气管插管全麻，先行俯卧位牵引，适当复位后再置于脊柱体位托上，采取短节段椎弓根螺钉固定，撑开椎体后臂加以维持，然后恢复前方伤椎高度。根据术前影像行单侧或双侧椎板开窗，清理突入椎管内骨块，必要时经一侧椎弓根切除，掏空椎体后壁下骨质，然后用自制工具打压突入椎管内骨块，使其塌陷。减压满意后，行后外侧植骨。保留棘突并修复原棘间、棘上韧带断裂处。关闭伤口，放置引流。

　　术后常规应用抗生素4～5 d，保持引流管通畅，观察引流量少于50 mL后拔除引流管，术后4周离床佩戴支具行走、活动，直至植骨块愈合。

　　2 结 果

　　伤口均一期愈合，无伤口感染、神经损伤加重。获得9～52个月，平均38.8个月随访者44 例。钢板螺钉无松动和断裂。植骨块平均愈合时间：前路4.8个月，后路5.9个月。除2 例Frankel功能评定为A级的患者神经功能无恢复外，其余病例均获较明显恢复，前路平均恢复为1.8级，后路平均恢复为1.4级。脊柱序列基本恢复正常。前路手术时间165～236 min，平均195 min，后路手术时间155～210 min，平均175 min。前路术中出血800～2200 mL，平均1100 mL，后路术中出血550～1500 mL，平均840 mL。

　　前路手术后2 例出现脑脊液漏，用塑料管经腰池引流后7～10 d自行闭合。后路手术有2 例出现单枚椎弓根钉经上缘切出，但无神经症状。随访期间，前路手术脊柱矫正角度平均丢失3°，后路手术脊柱矫正角度平均丢失6.5°。

　　3 讨 论

　　近年来大多数学者对胸腰椎爆裂骨折或伴有神经损伤者，均主张及时手术治疗[1～3]。手术治疗的目的：a)通过复位和矫形，恢复椎体高度、序列与曲度;b)解除对脊髓神经的压迫;c)重建脊柱的稳定性。早期积极手术治疗可为功能恢复创造条件。对神经损害症状轻微的不稳定性骨折通过充分复位、植骨和可靠的固定，有利于恢复脊柱的正常序列，重建其稳定性，较早离床活动，避免长期卧床的并发症。同时也可避免不稳定性骨折在愈合前对神经功能的潜在威胁。对神经功能完全性损伤，Frankel功能评定为A级的患者手术治疗，可稳定和恢复脊柱正常序列，为日后早期康复训练创造条件。

　　如何处理胸腰椎爆裂骨折中椎体后缘骨折块一直是选择手术方式的关键。前后路手术各有其特点，后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统方式，后路短节段椎弓根螺钉已经广泛应用。多数学者认为通过后纵韧带的牵张作用可以使突入椎管的骨折块退缩复位，但也有一些作者报道其复位并不充分，内固定失效及后凸畸形矫正丢失的问题一直没有很好解决[4]。Harrington等[5]实验表明，单纯依靠后纵韧带的牵张作用只能够将L1水平的硬脊膜受压情况缓解至35%左右，通常需要手术器械的直接帮助。本组18 例后路手术术后影像复查中有4 例骨折块未完全复位，说明后纵韧带的牵张作用有限。但后路手术有其固有的优点，创伤小、出血少、易于掌握，可同时处理后方结构损伤及嵌入椎管内的骨块，一些熟练掌握操作技巧的医师可通过侧后方手术技巧，嵌打椎体后壁骨块使其减压[6，7]。但对于神经症状轻微且损伤在L1以上节段的病例，经后方器械直接处理骨块应十分小心，避免加重原有神经症状。相对于前路手术，后路手术存在减压不够彻底、植骨质量不如前路、前方无支撑作用仅靠后方固定的张力带作用及远期存在一定程度的矫正角度丢失等缺点。

　　前路手术可直视下切除椎体后壁突入椎管内的骨块，减压彻底，能有效矫正后凸畸形[8]，在前中柱支撑固定，符合生物力学原理，支撑作用好，可有效维持椎体高度。前路植骨在压应力下更容易融合，植骨融合率大于95%，发生内固定失败概率低[9～11]。但前路手术创伤大、出血多、伤口深、周围重要解剖结构多，在具体选择手术方案时仍应加以认真考虑。传统的观点认为选择前路手术的适应证是伤后超过2周，损伤程度重、椎管内骨块占位大。一般情况下，L1以上硬膜囊内为脊髓或脊髓圆锥结构，而L2及以下为马尾神经结构。所以不应以椎管内骨块占位单一绝对比值为依据，应根据不同节段区别对待，Hashimoto等[12]认为T12以上椎管狭窄超过35%，L1超过45%，L2以下超过55%时神经损伤发生率较高，即骨块占位达到如此程度与神经组织损害关系密切，借此可作为前路手术减压参考适应证。但Wilcox等[13]认为，椎管内骨块对神经组织最大程度的挤压发生在暴力作用的瞬间，即在暴力作用瞬间，骨块向椎管内突入的程度起码不小于CT显示的程度。所以应当综合各种检查结果做出判断，根据患者伤情和医师对手术技术的掌握情况实施个体化治疗。

　　根据文献报告[1，3，4，8～10]和笔者体会，熟练掌握前路手术操作技巧可明显减少术中出血量。前路手术出血量较多，主要是减压过程中松质骨骨面及硬膜囊前方静脉丛出血，一旦减压完毕、骨块和内固定装置就位，创面出血就基本停止。为减少这一过程的出血量，应尽量缩短减压造成的松质骨暴露时间，预先在上、下相邻椎体上好螺栓，处理好植骨床，测量所需支撑长度，将髂骨块取好备用，然后再开始真正的减压过程。近年来笔者采取上述措施后，使术中出血明显减少，多数出血可控制在800～1000 mL左右。

　　【参考文献】

　　[1]宋跃明，刘立岷，龚全，等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].中华创伤杂志，2006，22(1)：2023.〖1〗

       [2]谭伦，郭勇.前路减压植骨K形钛板固定治疗胸腰椎骨折并截瘫[J].实用骨科杂志，2005，11(6)：495497.〖1〗

      [3]Wood KB，Bohn D，Mehbod A.Anterior versus posterior treatment of stable thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit：a prospective，randomized study[J].J Spinal Disord Tech，2005，18(Suppl)：1523.〖1〗

       [4]Wood K，Buttermann G，Mehbod A，et al.Operative compared with nonuperative treatment of thoracolumbar burst fracture without neurological deficit.A prospective，randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(5)：773781.〖1〗

       [5]Harrington RM，Budorick T，Hoyt J，et al.Biomechanics of indirect reduction of bone retropulsed into the spinal canal in vertebral fracture[J].Spine，1993，18(6)：692699.〖1〗

       [6]杨勇，王建华，郭文通，等.改良后入路环椎管减压治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2001，11(3)：156158.〖1〗

        [7]魏运栋.后入路固定侧前减压治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(2)：227229.〖1〗

        [8]Sasso RC，Renkens K，Hanson D，et al.Unstable thoracolumbar burst fractures：anterioronly versus shortsegment posterior fixation[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(4)：242248.〖1〗

        [9]Kirkpatrick JS.Thoracolumbar fracture management：anterior approach[J].J Am Acad Orthop Surg，2003，11(5)：355363.〖1〗

        [10]Mcdonough PW，Davis R，Tribus C，et al.The management of acute thoracolumbar burst fractures with anterior corpestomy and Zplate fixation[J].Spine，2004，29(17)：19011909.〖1〗      

        [11]余铮，肖建德，王大平，等.前后路手术治疗胸腰椎陈旧性骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(11)：12851286.〖1〗

         [12]Hashimoto T，Kaneda K，Abumi K.Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoraclumbar burst fractures[J].Spine，1998，13(11)：12681272.〖1〗

         [13]Wilcox RX，Boerger TO，Allen DJ，et al.A dynamic study of thoracolumbar burst fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(11)：21842189.