锁定钢板在股骨髁部骨折治疗中的应用

　　作者：许光耀，牛志强，刘文章，焦弘升，褚会军，于景川，郭家全 作者单位：河北邯郸冀中能源峰峰集团公司总医院骨六科，河北 邯郸 056200

　　【摘要】 　　目的 探讨锁定钢板治疗股骨髁部骨折的疗效及临床特点。方法 回顾性分析2005年1月至2008年12月间44 例股骨髁部粉碎性骨折患者的临床资料，其中AO骨折分型，C2型36 例，C3型8 例，均采用股骨远端锁定钢板固定。结果 本组患者伤口均一期愈合，无伤口感染、切口裂开等并发症。本组均获得随访，时间10～18个月，平均14.8个月。骨折均获得骨性愈合，临床愈合时间10～24周，无内固定失效、骨不连等并发症。膝关节功能按Karlstrom标准，优30 例，良9 例，可5 例，优良率为88.6%。结论 股骨髁部骨折类型多样，复位要求高，临床治疗困难。锁定钢板治疗股骨髁部骨折手术操作简单，固定坚强可靠，并发症少，膝关节功能恢复良好，是一种处理股骨髁部复杂骨折的良好方法。

　　【关键词】 股骨髁部骨折，锁定钢板，治疗

　　Clinical Treatment of Femoral Condylar Fracture with Interlock Plate

　　XU Guanyao，NIU Zhiqiang，LIU Wenzhang，et al

　　(Department of Orthopaedics 6，The General Hospital of Fengfeng Group，Jizhong Energy Limit Corporation，Handan 056200，China)

　　Abstract：Objective To explore the clinical characteristis of femoral condylar fracture and treatment efficiency of interlock plate.Methods A review analysis of the clinical data is carried on of 46 cases femoral condylar fracture from Jan.2005 to Dec.2008.According to their classifications of AO，C2 for 36 cases and C3 for 8 cases，all are performed by interlock plate of femoral condylar fractures.Results The incision of 44 cases were primary healing，no incision infection，dehiscence or other complication.All cases were followed up，from 10 months to 18 months，average 14.8 months.The femoral condylar fractures all get osteohealing within 10 to 24 weeks，no interfixation defeat or nonunion or other complications and gained good knee and ankle joint function recovery.Knee joint function was rated based on Karlstrom score system as excellent in 30 cases and good in 9 cases and fair in 5 cases，the excellent and good rate was 88.6%.Conclusion The femoral condylar fractures have different types and need excellent fracture reduction.The treatment of femoral condylar fracture with interlock plate with advantages of simple operation，stable fixation，few complication and good knee function recovery，is an effective way.

　　Key words：femoral condylar fracture;interlock plate;treatment

　　股骨髁部骨折是膝关节损伤中的一种常见类型，随着现代工业和交通的发展，高能量的股骨髁部损伤日益增多，其类型多样，波及关节面广泛，易引发术后膝关节僵直和创伤性关节炎，成为临床处理的难点。我科自2005年1月至2008年12月间应用锁定钢板治疗股骨髁部骨折患者44 例，取得满意的临床疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组44 例，男性30 例，女性14 例;年龄20～62 岁，平均36 岁。车祸伤37 例，坠落伤7 例。开放伤2 例，闭合伤42 例。AO骨折分型，C2型36 例，C3型8 例。除2 例开放性骨折立即手术外，其余病例均在伤后7～10 d创伤性炎症反应消退后行手术治疗。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前处理

　　除2 例开放性骨折立即行切开复位内固定外，其余患者术前均行胫骨结节骨牵引。有一部分学者认为术前骨牵引易引起感染，不易消毒，但经我们使用，未引起感染。术日晨我们拔除骨牵引，不影响患肢消毒。

　　1.2.2 手术方式

　　采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰卧位。取膝关节前外侧探查切口，从股外侧肌和股直肌之间进入，再经髌旁支持带切口打开关节囊，显露股骨髁部骨折断端。首先探查膝关节内结构是否损害，有无前后交叉韧带及半月板损伤，明确关节内结构损伤情况，如有应先行处理，然后再复位大的关节面骨折块。尽可能恢复关节面的平整、光滑，并维持股骨髁部应有的宽度和高度，如有骨质缺损，应首先用自体骨或人工骨予以充填。尽可能恢复股骨髁部的外形，并用2枚克氏针将股骨髁部骨折临时固定。此时如骨折复位良好，可在股骨远端外侧上一不同长度的股骨髁板，在维持其骨折块良好复位的情况下，不必苛求钢板与骨的严格匹配，在股骨髁部用锁定螺钉固定。对于股骨髁部不在关节面上的骨折块，应在维持良好对线的情况下将其尽可能复位，此时不必苛求其解剖复位，而应尽可能保护其上附着的软组织，保留其血运，使该骨折块成为一活的骨化中心而不是死骨，以利于日后的骨折愈合。由于周围软组织的牵拉，此时这种骨折块往往不能得到满意的复位并使骨折块之间留有间隙，这种间隙一定要用自体骨或同种异体骨充填，发挥其桥梁作用。对于大的皮质骨块，即使其上无软组织附着，也应将其保留，将其复位后与主骨固定，股骨髁部应有3～4枚锁定螺钉固定，在骨折近端也应有3～4枚螺钉固定，因为术中牢固的固定是术后早期行关节功能锻炼的基础。

　　1.2.3 术后处理

　　术后常规行负压引流，应用抗生素5～7 d。术后第2天拔除创腔引流管，并在无痛状态下开始行膝关节屈伸功能锻炼，CPM2次/d，30 min/次，并逐日增加膝关节被动活动度。1～2周时达到90°～100°，并主动行踝关节活动，防止下肢深静脉血栓形成。

　　2 结果

　　术后所有患者均得到随访，时间10～18个月，平均14.8个月。术后复查X线片，C2型骨折34 例均达到解剖复位，2 例达到近似解剖复位;C3型骨折3 例达到解剖复位，5 例达到近似解剖复位。骨折临床愈合时间10～24周。术后关节功能按Karlstrom评估标准[1]，优：无疼痛，膝关节功能正常，无跛行，能恢复正常工作;良：局部无疼痛，膝关节活动度为10°(伸)～125°(屈)，无跛行，可恢复一般工作;可：膝关节偶尔酸痛，特别是劳累后加重，轻度跛行，膝关节活动度为30°(伸)～105°(屈)，需要减轻工作;差：膝关节经常酸痛，跛行明显，膝关节活动度为30°(伸)～105°(屈)以下，不能胜任原工作。本组优30 例，良9 例，可5 例，优良率为88.6%。

　　3 讨论

　　股骨髁部骨折是关节内骨折，造成其骨折的力都十分强大，是高能量损伤。股骨髁部骨质富含松质骨，在强大的外力作用下很容易成为粉碎性骨折，并造成松质骨的压缩和部分骨质的丢失，导致关节面的破坏和下肢力线的改变。由于其骨折多波及股中间肌及其扩张部，因此易导致关节僵直和创伤性关节炎的发生。其治疗的重点和难点在于恢复关节面的平整和重建膝关节的下肢力线，并尽可能恢复髌股关节的对应关系和股骨髁的宽度和高度，维持膝关节的正常形态，为软组织平衡和防止膝关节内外翻提供解剖学基础。因此，其对骨折复位的要求较高，要求达到解剖复位或近似解剖复位。但由于该部位骨折类型的多样性，治疗的难度较大，原因在于：a)术前对骨折的类型估计不足。(a)由于导致股骨髁部骨折的伤因多为交通事故、高处坠落和重物压砸伤，暴力十分强大，骨折多为粉碎性，不仅有股骨髁间的骨折，波及关节面而且多合并有骨松质和骨密质交界处的骨折，有一部分术中探查还见到髌骨关节面的压缩性损伤;(b)由于以往手术前仅行膝关节正侧位片，使某些重叠的骨块无法得到正确的评估，从而导致术前对骨折复位的难度估计不足，造成术中的复位困难。因此，我们对所有病例术前均行膝关节三维CT重建，对骨折块的大小、位置有一个清楚的认识，术前计划时可以有针对性的评估此类骨块的复位方法。b)股骨髁部骨块的旋转移位造成的困难。因为受到关节囊和邻近肌肉的牵拉，股骨髁部骨块可向多个方向移位，而术中不能为求骨折块的复位而将骨折块上附着的软组织完全去除，造成复位困难。此时应特别注意骨块的旋转移位，因为膝关节是高度进化的关节系统，其解剖关系十分精密，只有术中尽可能恢复膝关节的解剖关系，才能为膝关节的关节功能恢复提供解剖学基础，膝关节功能不仅取决于关节面的平整，而且取决于骨折块复位后股骨髁部的宽度和高度，以及与髌骨的对应关系。c)由于一些患者的年龄较大，合并有骨质疏松，普通螺钉对骨的把持力有限，使螺钉头承受很大的拔出力。骨与钢板之间的稳定靠的是螺钉压紧钢板后钢板与骨之间的摩擦力，因此使螺钉承受很大的拔出力，易出现倒钉。如复位时力线不正，还易出现断钉，使内固定失效。d)由于普通钢板通过螺钉的把持力将钢板压紧在骨质上，使钢板下的骨膜坏死，延迟了钢板下骨的生长，形成应力遮挡。骨因缺少足够的应力刺激而愈合强度差，妨碍了骨的塑形，一旦拆除钢板易发生再骨折。

　　锁定钢板是近年来在有限接触动力加压钢板、点触式内固定系统等多种内固定技术和临床研究成果的基础上发展起来的[2]，与普通钢板的区别在于其固定强度不是靠钢板与骨之间的摩擦力，而是靠螺钉帽上的螺纹与钢板上对应的螺纹之间的咬合形成一体化的内支架，把骨与钢板连系在一起[3]。

　　锁定钢板的优点在于：a)骨膜不必剥离太多，更符合微创原则[4]，不要求钢板与骨的紧密贴合，可有效保护骨折处两端的血供，有利于骨折愈合。b)不会发生退钉现象，特别适用于松质骨部位和骨质疏松的患者。c)固定可靠，强度大，骨与钢板形成一体化[5]，能达到坚强的内固定。可满足术后早期功能锻炼的要求，不必长期卧床，可早期锻炼膝关节功能，有利于关节功能的早期恢复。

　　使用锁定钢板术中需注意的事项：a)术前行骨牵引，有利于维持患肢长度，缓解肌肉痉挛痛，防止软组织挛缩，有利于维持骨折端的稳定，防止骨折后二次损伤的发生。b)由于锁定螺钉没有骨折块之间的加压作用，不能用于骨折块加压复位，只能用于维持骨折块之间的位置，所以对骨折的复位需要使用克氏针、普通螺钉或点状复位钳。为防止关节面变窄，对关节面固定时不能用半螺纹的松质骨螺钉而要用全螺纹松质骨螺丝钉[6]。c)术中骨折块血运的保护。股骨髁部骨折时骨折块的复位仅要求关节面解剖复位和股骨髁部的力线良好，股骨髁部骨折时其粉碎部位多位于干骺端，对这种骨块上附着的骨膜和肌肉应尽量保留，以利于血管再生和血运重建，决不能为了取得较好的骨折复位而将骨折块游离，有时为了保留更多的骨折块血运，甚至可以牺牲部分的骨折复位。d)因骨质缺失而导致的复位不佳，应用自体松质骨或同种异体骨移植填充，再行内固定。e)对位于干骺端的大皮质骨块，应将其复位后用适当的方法给予良好的固定，利用其桥梁作用，骨重建时可经此皮质骨逐渐爬行替代，有利于维持股骨髁部的力学轴线。f)术后不用外固定。Sommer等[7]认为，锁定钢板固定牢靠，能达到坚强内固定的要求，这样便于术后早期下床活动，有利于膝关节功能的恢复。

　　【参考文献】

　　[1]Karlstrom G，Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2)：240243.

　　[2]Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury，2003，34(Suppl 2)：3142.

　　[3]王年芳，谭振华，韩明涛.锁定钢板内固定治疗股骨髁部骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，2(24)：177178.

　　[4]王光林，吴刚，杨天府，等.股骨远端复杂类型骨折微侵袭治疗的疗效分析[J].中华创伤杂志，2008，9(24)：715717.

　　[5]席红波，黄立新，王振.锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志，2009，1(15)：79.

　　[6]张经纬，徐荣明，冯建翔，等.股骨髁粉碎性骨折不同固定方式疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，12(23)：980982.

　　[7]Sommer C，Gautier E，Muller M，et al.First clinical results of the Locking compression plate(LCP)[J].Injury，2003，34(Suppl 2)：4354.