不稳定型股骨粗隆间骨折治疗中小粗隆骨折的处理
发表时间：2011-07-04 浏览次数：438次
作者：黄丽花，陈宗雄，郑旭锋，赵磊，刘晓强，黄长钟 作者单位：福建省南京军区福州总医院骨一科，福建 福州 350025
【摘要】 目的 探讨股骨粗隆间骨折治疗中对小粗隆骨折的处理。方法 用动力髋螺钉内固定治疗33 例伴有小粗隆骨折的不稳定型股骨粗隆间骨折患者，均对小粗隆骨折进行固定。结果 股骨粗隆间骨折得到较好固定，并随诊6个月～3年(平均18个月)，无一例出现髋内翻畸形。结论 对不稳定型股骨粗隆间骨折中小粗隆骨折进行固定，可以有效地防止髋内翻的发生。
【关键词】 不稳定型股骨粗隆间骨折，小粗隆，固定
动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折，是被实验和临床证明疗效肯定的方法，目前应用广泛。但髋内翻、钉板断裂、股骨头颈切割及下肢短缩等问题仍时有发生。如何通过恰当的内固定手段来治疗不稳定型股骨粗隆间骨折，避免并发症的出现，是对我们骨科医生的挑战。自2006年5月至2009年3月，我们采用小粗隆长拉力螺钉固定、植骨结合DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折33 例，使内侧即压力侧的稳定性大大增加，有效地防止了髋内翻的发生，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组33 例，男21 例，女12 例;年龄51～73 岁，平均63.5 岁;右侧18 例，左侧15 例;股骨粗隆间骨折均累及小粗隆，骨折移位成角。术前并存一种或多种内科慢性疾病者2 例。伤后就诊时间1 h～3 d，入院至手术时间2～7 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者入院后先行皮牵引，估计准备时间较长者行胫骨结节牵引。完善各项必要的实验室检查，同时治疗内科疾患。
1.2.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，将双下肢固定于骨科手术牵引床上，健肢外展维持牵引，患肢外展，内旋150°～200°，持续牵引，在C型臂X线机监控下尽量闭合复位骨折。骨折粉碎严重难以复位的，可行术中复位。
常规消毒铺无菌巾，取股骨近端外侧切口，暴露出大粗隆及股骨近端外侧皮质。于大粗隆下2 cm处与股骨成135°角钻入定位导针经股骨颈至股骨头软骨板下1 cm，C型臂X线机指导调整导针位置，使导针在正侧位上均位于股骨头颈中部，测深确定长度。用DHS三联扩孔器扩至固定深度，攻丝后扭入髋螺钉，装上DHS套筒钢板，钻孔攻丝扭入螺钉固定钢板于股骨外侧，安装DHS加压螺钉。伴有大粗隆骨块者用拉力螺钉或张力带钢丝固定，小粗隆骨块用手指或器械撬拨复位将小粗隆复位固定。在小粗隆水平，股骨前外侧与冠状位成45°角向后内侧钻孔攻丝拧入长拉力螺钉固定。如合并小粗隆骨折并有游离骨碎片，先将碎片复位，可暂时先用克氏针固定，后用长拉力螺纹钉固定后再拔除克氏针。若内侧骨折粉碎难以复位缺损较大时，取自体髂骨块植骨。内置硅胶引流管，逐层缝合切口。
1.2.3 术后处理
术后次日鼓励患者行股四头肌收缩、踝关节主动功能锻炼及被动髋、膝关节活动;2周后主动不负重活动;以后根据骨折类型、骨折固定牢固程度、骨质疏松程度、骨痂生长情况及患者体重情况指导患者逐渐部分负重，骨折愈合后逐渐弃拐负重活动。
2 结果
33 例均得到随访，术后10～18周摄片显示骨折愈合，随访时间为6个月～3年，平均随访时间18个月，无感染发生及死亡病例，全部病例骨折愈合，未出现髋内翻、下肢外旋、肢体短缩等并发症。
3 讨论
股骨近端为一桁架结构。以小粗隆为主的股骨近端后内侧骨皮质的骨小梁，向上支撑着股骨距，生物力学上，该处是抗屈曲、内翻应力的最佳部位。同时小粗隆为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，不固定小粗隆近期将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形。小粗隆及股骨矩骨折片如不复位固定，或固定不牢，负重时仍可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形或颈干角减小，其发生率可高达10%～20%[1]。蔡迎峰等[2]制作了单纯模拟小粗隆骨折模型，其研究认为小粗隆缺损后，对侧的张力将大大增加。其中EvansⅡ型小粗隆缺损，对侧张力增加60%;Ⅳ型小粗隆广泛缺损，对侧张力增加370%。叶繁茂[3]经临床实践发现复位后小粗隆区的骨缺损是造成术后骨折错位和髋内翻的重要因素，髋内翻致承重力线的改变，远期可发生患侧髋关节创伤性关节炎。而小粗隆骨块对位不佳造成后内侧皮质缺损，通过股骨距的压应力难以传导，压力集中于钢板上，会引起螺钉切割股骨头或钉板交界处疲劳性断裂，导致髋内翻畸形的发生[1]。临床上，不伴小粗隆骨折的粗隆间骨折病例仅占l0%左右，如术中不对小粗隆骨块进行复位固定，由于股骨上段外侧(张力侧)负荷的增加，则容易造成内固定失败(钉板断裂、折弯或松动等)。
DHS是目前治疗股骨转子间骨折最常用的内固定系统之一，DHS固定于股骨上端外侧皮质，主要是分担张应力，DHS使骨折端持续的动态轴向滑动刺激骨折断面，使其早期愈合。钉板结合处抗弯力大，实验证实约277.43 kg，可承担行走的重量，但对于有小粗隆骨折的粗隆间骨折，股骨距的压应力传导中断，导致过多压应力作用于钉板结合处，其应力较小粗隆完整时增大1倍[4]，极易引出钉板疲劳断裂，导致内固定失效。故欲防止髋内翻的发生，小粗隆的复位固定就应引起高度重视，应将小粗隆复位固定即压力的重建与外侧的钉板固定(可视为张力侧的重建)提到同等重要的地位来看待。
我们在股骨粗隆间骨折的治疗中，充分认识到了小粗隆复位固定即压力侧结构重建的重要性，只要病人全身情况允许，可耐受手术，均在DHS固定主要骨折端的同时，作了小粗隆骨块的复位固定。松质骨钉或拉力螺钉是国内学者常使用的固定小粗隆的方法。国外学者主张，另行内侧切口进行螺钉固定，但内侧增加切口则创伤过大，我们主张采用外侧直切口，显露小粗隆等后内侧骨块不清时，可从粗隆前、后分别进行剥离，松解软组织，当旋转下肢适等措施，可清晰显露骨块，但不可过多地剥离骨折块上软组织。小粗隆上移明显者，可适当屈曲髋关节，以降低髂腰肌张力。然后用手指自上方插入或器械撬拨将小粗隆复位，在小粗隆水平，股骨前外侧与冠状位成45°角向后内侧钻孔攻丝扭入长拉力螺钉固定，如合并小粗隆骨折并有游离骨碎片，先将碎片复位，可暂时先用克氏针固定，后用长拉力螺纹钉固定后再拔除克氏针。但必须保护好骨折片上的软组织附着。若内侧骨折粉碎难以复位缺损较大时，取自体髂骨块植骨，以增加内侧的稳定性，术后加强康复指导，根据骨折类型、骨折固定牢固程度、骨质疏松程度、骨痂生长情况以及病人的体重情况，正确指导病人进行肢体功能锻炼，可有效防止髋内翻的发生。
【参考文献】
[1]张晚生.股骨转子间骨折两种鹅头钉固定方法的临床比较[J].中华临床医学研究杂志，2005，11(14)：1985.
[2]蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178179.
[3]叶繁茂.不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志，2004，12(3)：218.
[4]刘海春，陈允震，杨予来，等.股骨粗间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(1)：1820.
