骨与关节损伤治疗中存在的问题与对策

　　作者：裴国献，扈延龄 作者单位：南方医科大学南方医院创伤骨科，广东 广州 510515

　　【摘要】 尽管骨关节损伤治疗已取得巨大进展，但仍存在许多问题，主要包括：对骨折治疗理念转变和微创外科概念的错误理解，对骨折治疗技术的不正确使用，忽视骨折分类方法和功能评定标准。正确的分析和解决这些问题会进一步促进创伤骨科临床实践和科研的进步。

　　【关键词】 骨 关节 损伤 微创外科

　　Problems and strategies in the current treatment of bone and joint injuries

　　PEI Guoxian，HU Yanling

　　(Department of Traumatology and Orthopedics,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515，China)

　　Abstract： Great progress has been achieved recently in the treatment of bone and joint injuries,but many problems still remain,including misunderstanding of the change of treatment concept for bone fractures and the true meaning of minimally invasive surgery,the incorrect use of treatment techniques for bone fractures,the neglect of fracture classification and functional assessment according to the international standards.Correctly analyzing and solving these problems can further contribute to the progress of clinical practice and research in orthopedic trauma surgery.

　　Key words:bone;joint;injuries;minimally invasive surgery

　　近年来骨与关节损伤治疗已取得巨大进展，但仍存在许多问题，正确的分析和解决这些问题会进一步促进创伤骨科临床实践和科研的进步。

　　1 正确理解骨折治疗理念的改变与发展

　　1.1 骨折治疗理念从AO到BO的演变与发展 自20世纪70年代起，AO组织骨折治疗原则(解剖复位、坚强内固定、无创操作技术、早期功能锻炼)在国际得到广泛认可，其技术核心是骨折块间的加压，长骨干骨折在这种坚强固定的作用下获得Ⅰ期愈合。在该原则指导下骨折治疗效果有了巨大提高，但同时也逐渐暴露了AO原则的一些问题和缺陷：(1)因为骨折的解剖复位和坚强内固定需要广泛地剥离骨膜和软组织，使骨折部位的血液供应在损伤时受到破坏的基础上进一步破坏，甚至丧失血供，不仅给骨折愈合带来障碍，还增加感染的机会;(2)接骨板的应力遮挡使接骨板下骨折发生骨折疏松，且骨折愈合质量不高，甚至在内固定取出后发生再骨折。故许多学者提出了新观点：骨折愈合的主要条件并非Ⅰ期的稳定，而是依靠存有活力的骨块，通过骨痂形成与主骨的迅速连接，钢板对侧骨块获得支撑，防止内固定物的断裂[1]。骨折的治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织之间的平衡，特别是对于严重粉碎的骨干骨折，过分追求骨折解剖学的重建，其结果往往是既不能获得足以传导负荷的固定，又使原已损伤的血运遭受进一步破坏[2]。这些理论均挑战了经典AO原则。

　　从上世纪90年代开始，国际上开始倡导以保护血运为主的内固定技术，并逐渐形成了生物接骨术(biological osteosynthesis,BO)的概念，强调在骨折治疗中要重视骨的生物学特性，尽量不要破坏骨骼的正常生理环境，通过间接复位保护骨折碎片的活力，避免植入物对骨质的压迫，强调有效而非坚强的合理固定，从追求无骨痂的Ⅰ期愈合，转为弹性固定不断激发原始骨痂反应，以达到快速的骨痂愈合，促进骨折顺利愈合。BO技术的核心是保护骨折端血运，为骨折愈合维持良好的生物学环境，并且BO也体现了微创的概念。所以骨折治疗原则从AO到BO的演变就是从机械固定模式向生物固定模式的演变。

　　1.2 辩证对待AO和BO原则 AO理念经过几十年的发展，已成为一个相对成熟的理论体系，并处于持续发展和不断充实之中，而BO是正在发展的新概念，所以AO是BO的基础，BO是AO的发展。AO和BO原则两者并不矛盾，且有许多共同之处：(1)AO原则的无创操作技术含义与BO基本相同，均为保护血供，只是AO未提出针对此原则的具体方法和手段;(2)解剖复位和追求绝对稳定性仍是关节内骨折治疗原则;(3)BO原则并不意味良好的复位和稳定的固定不重要，骨折对位仍然至少要满足功能复位的标准，同时稳定的固定也仍然是骨折愈合的首要条件。所以既不能用BO完全取代AO，也不能完全抛弃AO。

　　目前针对BO原则的手术方法的临床报道日渐增多，但由于缺乏经验，在应用的初始阶段务必慎重。作为骨科医生，要有全面的生物力学和生物学知识，对两种原则要熟练掌握，并且灵活应用，根据具体病情合理运用治疗原则和手术方法。

　　2 理性认识与运用骨科微创技术

　　微创就是以最小的手术侵袭和组织干扰达到最佳的治疗效果，是当代外科技术发展的趋势。微创治疗理念的确立与微创治疗技术的应用，极大推动了临床骨科技术的发展。微创技术作为有创手术和无创手术发展的桥梁，无疑已将骨科带入了一个全新的世界。但随着微创技术在骨科领域的全面启动与进一步发展，人们也逐渐意识到对微创技术认识上的偏颇与应用中存有的误区。

　　微创外科是一个整体的理念与外科新技术，对微创的认识与运用不能单纯局限在手术上，应全局、系统、综合地考虑与应用，故应合理手术指征，正确技术实施。同时，微创技术(包括导航手术)是建立在坚实的外科手术基本功及丰富的外科手术经验之上的一项现代外科新技术，良好的手术基本技能及丰富的手术阅历是微创手术的重要前提与基础。如使用不当会事与愿违，从而将手术短时变长时、简单则复杂、轻创成重创。

　　目前临床微创手术存在的主要问题：(1)对微创手术器材的作用原理及应用特征缺乏正确的理解及认识，存在技术操作与治疗上的误区，影响了治疗效果;(2)手术指征过宽，一味追求微创手术。存在应理性认知微创技术同样有其性能及应用的局限性，简单手术复杂化及禁忌证的问题，需要指出并非所有手术都适宜采用微创技术进行;(3)混淆微创技术和小切口，微创技术不仅是手术切口小，其核心内容是在保证外科手术效果的前提下，减少手术对周围组织创伤和生理功能的干扰，达到更小的手术切口、更少的组织损伤、更轻的全身反应、更快的康复周期和更好的心理效应。小切口仅仅是皮肤切口较小，但对手术区组织的损伤并不减少，甚至由于术区暴露不充分而影响手术操作及加重了对手术区的软组织损伤，因此绝不能为了盲目追求小切口而影响手术质量;(4)四肢微创手术小切口及非直视下的手术操作，增加了重要神经损伤的概率;熟悉局部解剖及个性化手术操作是降低或避免发生之举措。

　　针对以上问题的处理对策：(1)转变观念，要认识到微创技术的先进性主要体现在对微创观念的认识、对微创手术入路、微创手术器械以及相应的操作技术革新，同时要避免产生微创外科意味着手术的危险性降低或手术技巧变得容易的错误观念，有必要针对微创外科手术中的危险因素采取预防措施;(2)利用循证医学方法对微创技术的应用及其临床价值进行总结和评价;(3)加强继续教育与手术技术的培训，努力减少由于“学习曲线”而产生的手术并发症;(4)不断研究新的术式及手术器械，简化操作步骤，缩短手术时间，降低手术费用。

　　3 规范骨折治疗的原则与方法

　　3.1 正确处理手术与非手术的关系 国内自开展AO技术以来，骨折内固定技术和器材的发展使切开复位内固定的指征不断扩大，并且治疗理念似乎产生一种手术为更先进有效的治疗手段的错误倾向，这些原因均导致手术率大增，甚至骨科手术微创化有可能会进一步加重忽视非手术治疗骨折的倾向。针对该问题应注意以下几方面：(1)非手术和手术治疗骨折各有其适应证，从微创化的角度来看，显然非手术治疗更符合微创的理念;(2)我国骨折手法复位的技术已发展到很高水平，在手法复位方面继续深入研究的同时，在外固定方面应保留那些切实可行的方法，并逐步探索新材料和新形式;(3)非手术方法对于一些移位不明显或经简单手法复位即可以达到较好效果的长管状骨稳定性骨折，治疗简单方便，疗效满意，仍不失为一种理想的治疗手段，特别是对儿童骨折的治疗有较高的应用价值。

　　3.2 正确理解与使用骨折不同固定技术

　　3.2.1 接骨板固定技术 接骨板固定技术是治疗长管状骨骨折的常用有效手段。随着对AO原则缺陷的认识和骨折治疗理念的改变，接骨板从材料、形状和使用方法均得到不断改进和发展。

　　3.2.1.1 常规接骨板固定技术 常规接骨板手术是经典AO理论的代表。尽管骨折治疗理念改变，但是各地骨折治疗技术发展仍不均衡，且应用AO技术行接骨板内固定术操作简单，临床上仍在普遍使用，故出现问题仍屡见不鲜。

　　接骨板内固定失败的原因除与AO技术本身缺陷有关外，更多是违反了AO技术的原则和方法：(1)违反了张力侧钢板固定和恢复钢板对侧骨结构的解剖学稳定原则,造成钢板疲劳断裂;(2)钢板选择过短：钢板固定骨干骨折，长度最好大于所固定骨干直径的4～5倍，且骨折两端应至少置入3～4枚螺钉，否则力臂短、载荷加重，极易引起内固定失败;(3)钢板与骨质接触不良：钢板与骨的外形不匹配，不能形成良好的钢板骨整体，致使钢板与骨不能产生负荷分载，应力集中在钢板螺钉上，固定作用大为减低;(4)骨孔未钻在钢板孔的中央：这使螺钉头不能完全进入钢板孔，不能压紧钢板，且明显高出钢板，增加了对软组织的刺激，故应在导向器的引导下钻孔;(5)有孔无钉：钢板的每一个螺孔都要配之以钉，因为孔是钢板的明显薄弱环节，应力必然在此集中，通过螺钉对钢板孔的固定，能减少钢板的强度损失及分散各螺钉负荷;(6)螺钉在钢板下误入骨折面：不但失去固定作用，并且影响骨折愈合;(7)螺钉太短没有穿透对侧的皮质骨2～3mm或螺钉的方向和角度不符合固定原则;(8)钢板螺钉材质不配，造成术后发生电解腐蚀，出现螺钉松动;(9)骨缺损未处理。因此不能错误地认为切开复位接骨板内固定术是简单的手术方法，其中每一个操作要点都需很强的理论依据和实践基础。术者应深刻理解AO技术，严格按照手术要求操作，如进行攻丝增强螺钉把持力，钻孔使用导向器，不能无故简化操作步骤。

　　3.2.1.2 微创接骨板固定技术 微创接骨板固定技术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)是上世纪90年代提出的一种微创固定技术，是微创外科和骨折内固定理论发展相结合的生物学固定新技术[3-5]。该技术的核心是避免直接暴露骨折端，最大程度地保护骨块活力，使用长接骨板进行桥接固定，为骨折愈合提供良好的生物学环境来提高骨折愈合率。其手术方法包括：(1)微创经皮接骨板固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术：适用于关节外骨折，间接复位后远离骨折部位做小切口，在骨膜外或肌层下置入接骨板以螺钉固定;(2)经关节入路经皮接骨板固定(transarticular approach and percutaneous plate osteosynthesis，TARPO)技术：适用于累计关节面的干骺端骨折，有限切开关节囊直视下恢复关节面的解剖复位，并坚强内固定，再间接复位关节外骨折，恢复肢体长度和轴线，纠正旋转移位。MIPO技术代表了骨折治疗新的发展趋势，与传统方法相比，在促进骨折愈合、降低骨不连、延迟愈合、骨髓炎、内固定断裂和减少骨移植等方面已显示其显著的优越性[6]。

　　在新的固定理论和手术方法的指导下，内固定物也不断被改良和更新，如微创稳定系统(less invasive stabilization system，LISS)和锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)，它们带来了内固定器设计与使用原则的全新概念和深刻变革[7-9]。LISS在设计上结合了内固定接骨板和外固定架的理念，可以理解为内置的外固定架，其稳定性来自螺钉与接骨板的锁定装置，避免了接骨板与骨紧密接触，保护了骨膜血运，通过单皮质螺钉角度稳定性，以微小的手术创伤取得了对血液供应侵扰程度和复位稳定程度之间的平衡。LCP是在LISS基础上的进一步发展，它结合了动力加压钢板(dynamic compression plate,DCP)接骨板的动力加压单位和LISS螺钉的锁定装置，根据骨折情况，可作为锁定接骨板使用锁定螺钉，也可作为加压接骨板使用普通螺钉，扩大了使用的灵活性。

　　对于这些先进的微创术式和微创器械应积极地学习应用，但由于缺乏经验，在应用的初始阶段务必保持谨慎的态度：(1)对于应用MIPO技术，无论切口的大小、手术操作的难易，微创操作的理念要始终贯穿于手术当中，小切口就是微创的认识是非常错误的，只有严格遵循MIPO原则进行手术才能达到真正的微创。MIPO技术要求间接复位，对于一些相对复杂的骨折而言，要达到满意的复位可能较为困难。在复位时如何正确判断肢体排列情况也比较困难，尽管目前已提出许多测定肢体排列的临床和放射学技术，但这些技术有的无法在术中使用，有的实际操作困难，加上对侧肢体被手术巾覆盖，无法进行两侧肢体的比较，这完全依赖于术者的实践和技能，故要求术者有良好的骨折闭合复位技术。(2)LISS和LCP在解决长骨骨折微创治疗方面提出新的理念，除对长骨远近端累及关节面的骨折有特殊优势外，还适用于骨干各种类型骨折，这在一定程度上挑战了髓内针固定[10]，并且两者在骨质疏松骨折表现出良好的特性。此外，亦有报道其用于开放性骨折，可见适应证非常广泛。但是需要认识到这还是一项新技术，许多问题需要进一步的长期临床观察。(3)对于这些新技术术后同样会出现与常规接骨板手术相同的并发症，如术后感染、内固定断裂松动[11]，所以详细了解接骨板固定的生物力原则、术前仔细分析骨折、制定手术及康复计划和术中严格按器械要求操作，对于手术成功非常重要。

　　3.2.2 髓内针固定技术 髓内针固定技术是上世纪骨折治疗所取得的最大进展之一，特别是交锁技术使髓内针的适应证得以扩大，长管状骨的骨折治疗得到很大改善，交锁髓内针不仅具有较好的固定和生物力学性能，也是一种骨折微创治疗的理想固定器，现已经成为治疗有适应证的长骨骨折的首选方法。

　　目前对于髓内针的使用方法上仍存在较多争议，但总的来说各种使用方法均有优缺点和一定的适应证，在临床实践中应注意合理解决，主要包括：(1)扩髓与不扩髓：现不扩髓带锁髓内钉固定更得到认同，新型髓内针UFN(unreamed femoral nailing)和UTN(unreamed tibial nailing)更体现了微创概念[12]。扩髓固定适用于非感染性骨不连的治疗[13]。(2)静力与动力固定：现多倾向于静力性固定，特别是对于不稳定骨折。动力性固定主要用于长骨干稳定性骨折，当骨折愈合达到暂时稳定后，将骨折一端锁定钉拔除而使之动力化，成为动力固定。但该法仅在发现患者有明确的延迟愈合或不愈合迹象时作为促进骨折愈合的一种措施，不宜常规使用。(3)闭合穿钉与开放穿钉：闭合穿钉操作较复杂，需要术者掌握一定的手术技巧，且需要影像设备，但出血及损伤小，故应尽可能行闭合复位穿针，避免干扰骨折局部，确实需要切开复位时应利用间接复位技术。(4)髓内针在开放性骨折中的使用：既往视髓内钉为开放性骨折治疗的禁忌证，这一观点现已改变，大量的临床报道表明髓内针治疗的感染率并未增高，而且其疗效也更加满意[14，15]。现不扩髓腔的髓内钉治疗的适应证已从闭合性骨折扩展到GustiloⅠ°、Ⅱ°和Ⅲa°开放型骨折的治疗，但对GustiloⅢb、GustiloⅢc和就诊较晚的开放性骨折需要特别慎重。

　　3.2.3 外固定架固定技术 外固定架是一种介于手术和非手术治疗之间的半侵入固定方法。其优点是手术操作简便及术后可调节性，符合微创原则，并且随着材料的改进、构型的更新、固定的合理化已基本消除了使用者对骨外固定可靠性的疑虑。现代的骨外固定器不仅可以达到骨端的加压作用，而且多样化的用途也大大提高了其使用价值。但外固定架也存在针道感染、延迟愈合、成角畸形等并发症，故在临床实践中要正确把握其适用范围：(1)用于治疗开放性骨折：尽管髓内针和接骨板越来越多用于开放性骨折，但在Ⅲ°开放性骨折和感染性骨不连的治疗中有不可替代性;(2)用于早期临时固定：待软组织条件改善后再改作内固定，当然也可以用作非负重性长骨，如肱骨及桡骨骨折的最终治疗;(3)用于结合固定：如关节内骨折可采用有限切开复位内固定结合外固定支架的方法实现骨折的复位和固定，既最大限度地减少手术创伤对骨折片血液供应的破坏，又达到尽可能解剖复位满足肢体功能恢复的需要，体现微创原则。

　　4 标准化使用骨折分类和功能评定标准

　　使用骨折国际统一分类和功能评定标准长期以来一直得不到广泛的重视，它的使用对于骨科临床实践和科研均具有重要的指导作用。使用骨折国际统一分类和功能评定标准是学术论文撰写的基本要求，是国际骨科刊物的最基本要求和前提，它为临床的诊断、治疗、疗效评价提供一个统一的标准。重视和标准化使用骨折分类和功能评定标准是对现代骨科医生的必须要求，可以提高和培养良好的临床科研意识，并且对与国际骨科界的接轨、改善和促进国内外骨科学术交流有重要意义。

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