膝关节周围多节段骨折微创手术治疗

　　作者：黄长明，胡喜春，王建雄，沈瑞群，范华强 作者单位：解放军第174医院骨科，福建 厦门 361003

　　【摘要】 目的 报告AO微创内固定系统治疗膝关节周围多节段骨折短期疗效，结合文献，着重探讨与手术相关问题。方法 本组6 例，均为男性，年龄17～37 岁。左侧4 例，右侧2 例。根据AO分型，股骨(32)：C2型2 例，C3型2 例，其中2 例波及股骨远端关节面;胫骨(42)：C2型2 例。开放性骨折4 例。均用LISS内固定治疗。结果 6 例切口均一期愈合，X线片复查骨折对位、对线良好。膝关节功能按Merchan等评分标准评定，优5 例，良1 例。结论 LISS对膝关节周围多节段骨折是一种有效的微创内固定治疗方法。

　　【关键词】 微创内固定系统，骨折，股骨远端，胫骨近端，微创外科，内固定

　　膝关节周围骨折(股骨远端骨折、胫骨近端骨折)常伴有严重软组织损伤，粉碎骨折、骨缺损，波及到膝关节和股四头肌伸膝装置损伤，诸多因素导致治疗效果不理想。目前，股骨、胫骨多节段骨折常采用带锁髓内钉内固定或外固定支架固定，但对于严重的膝关节周围多节段骨折，治疗仍十分困难。我院2004～2006年，应用AO微创内固定系统(Less invasive stabilization system，LISS)治疗膝关节周围多节段的股骨、胫骨骨折6 例，取得满意的效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组均为男性，年龄17～37 岁。左侧4 例，右侧2 例。致伤原因：车祸伤1 例，重物压伤4 例，机械绞伤1 例。受伤到入院时间为1～3 h。根据AO分型，股骨(32)：C2型2 例，C3型2 例，其中2 例波及股骨远端关节面;胫骨(42)：C2型2 例。开放骨折4 例。2 例创伤性休克合并开放骨折一期先行外固定架固定2 例，受伤至行LISS手术时间为7～21 d。合并伤：创伤失血性休克2 例，对侧股骨髁上开放骨折1 例，中型颅脑损伤1 例，同侧髌骨粉碎骨折2 例，同侧膝后交叉韧带损伤1 例，髂骨骨折1 例，双跟骨粉碎骨折1 例，同侧桡骨骨折1 例。

　　1.2 手术方法[1～2] 采取硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢大腿髋部垫高，视骨折部决定是否上止血带。股骨多段骨折采用股骨下段前外侧切口入路，直视下使髁间骨折解剖复位，关节面平整固定后再复位股骨髁上骨折。必要时再在骨折近端做一4 cm的切口，显露骨折近端，根据骨折长度将9或13孔LISS接骨板经股外侧肌下插入至骨折近侧骨皮质旁，不剥离骨膜。于骨折近侧和股骨髁部经皮分别拧入4～5枚AO自钻或自攻型锁定螺钉。

　　胫骨多段骨折采用切口自关节平面股骨中线经Gerdy结节做一弧形或直形切口，充分显露膝关节。直视下复位胫骨平台骨折，待关节面解剖复位后，骨折处用螺丝钉固定。然后复位干骺端及骨干骨折，根据骨折长度将9或13孔LISS接骨板经胫前肌下插入至骨折远侧骨皮质旁，不剥离骨膜，必要时再在骨折远端做一4 cm的切口，显露骨折远端。于骨折近侧和胫骨远端经皮分别拧入4～5枚AO自钻或自攻型锁定螺钉。本组6 例术中均未植骨。

　　1.3 术后处理 本组术后均未行外固定，术后第1天用持续被动运动(CPM)机逐步屈伸膝关节，主动收缩股四头肌。

　　2 结果

　　6 例均得到随访，切口一期愈合。X线片复查骨折对位、对线良好。随访时间6～18个月，平均12个月。膝关节功能按Merchan等评分标准[3]，优：膝关节可伸直至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍，本组5 例;良：膝关节可伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍，本组1 例;可：膝关节可伸直至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍，本组0 例;差：膝关节可伸直至40°，屈小于90°，经常疼痛，严重行走障碍，本组0 例。优良率为100%。

　　3 讨论

　　3.1 膝关节周围多段骨折特点 股骨远端、胫骨近端骨折，尤其是多节段骨折，仍是创伤骨科的一大难点。多需手术治疗，但其疗效仍不令人满意，这主要是由于骨折的特点决定的。a)多因直接暴力等高能损伤所致，局部皮肤常有损伤，并且常合并其他部位损伤，因而往往延误了手术时机;b)多为粉碎骨折，并且常伴有松质骨的嵌压致骨缺损，造成复位困难;c)骨折常常波及关节面，而且是三维关节内骨折，即冠状面、矢状面和横断面均有骨折，使内固定困难。因此，常出现骨折畸形愈合、骨不连、关节僵硬、感染等并发症，而且术中多需要骨移植。因而，解决骨折内固定的稳定性与骨折周围软组织覆盖等问题，将有助于促进骨折愈合、减少感染、提高疗效;d)内固定选择困难：对于股骨、胫骨多节段骨折常采用带锁髓内钉内固定或外固定支架固定术，但对于严重的膝关节周围多节段骨折，治疗仍十分困难。胫骨多段骨折目前多采用交锁钉内固定，但骨折端离膝关节面较近时，难以用交锁钉固定，不得不用钢板固定，大量的骨膜剥离，易造成骨不连等并发症。股骨多段骨折，如下端骨折线离膝关节面较近，则难以用股骨交锁钉;如骨折近端偏高时，无法应用逆行交锁钉，不得不用钢板固定，大量的骨膜剥离，易造成骨不连等并发症。

　　3.2 LISS内固定的优点 LISS是一种治疗长骨干骺端骨折内植入物及相关器械的新型微创内固定系统。其植入物由接骨板装置和锁定螺丝钉一起组成，具有内固定器作用。LISSDF形状与股骨下端外侧骨的解剖相适应。LISS在设计上有三个特征[1，4，5]：a)固定器的靠关节端有多枚角度锁定螺钉与固定器锁定;b)固定器置于肌肉下骨膜外;c)骨干部分固定通过经皮单皮质自钻、自攻的锁定螺丝钉固定。

　　对于股骨远端关节外骨折(A1～A3)和简单的关节内骨折(C1～C2)，动力髁钢板、股骨髁钢板、逆型股骨髁上交锁钉均可以取得良好的效果，LISS则不能显示其独特的优点。但对于股骨髁上短节段粉碎骨折，尤其伴有骨质疏松时，LISS则可显示其独特的优越性[1]。Cole等[2]认为，LISS手术指征为涉及中段的胫骨近端骨折即AO分型的关节外骨折(A2～A3)和关节内骨折(C1～C3)。尽管LISS并不仅仅应用于移位的胫骨干骨折，但对胫骨近端1/2粉碎骨折却十分有效。

　　同时，LISS钢板规格能满足膝关节周围骨折的固定需求，胫骨可达到胫骨远端，股骨可达到股骨大转子。尤其适用于胫骨多段骨折，骨折端离膝关节面较近，难以用交锁钉固定;股骨多段骨折，下端骨折线离膝关节面较近，难以用股骨交锁钉;或骨折近端偏高时，无法用逆行交锁钉的病例。

　　3.3 手术技术要点

　　3.3.1 术前准备 术前必须摄高质量的正、侧、斜位X线片，质量不高的X线片无法显示骨折的真实情况。对于波及关节面的复杂骨折，可行额状面和矢状面的CT重建，以明确骨折类型，是否波及关节面。我们认为，术前摄与肢体实际大小一致的正位片、三维CT重建，有利于术中与LISS模具片对照，准确选择长度合适的锁定螺钉。

　　3.3.2 体位及手术入路 患者仰卧位于可行X线透视的手术牵引床上，患肢大腿垫高，膝关节屈曲40°～50°。手术入路，股骨：关节外骨折(A1～A3)和简单的关节内骨折(C1～C2)，用股骨前外侧入路;多平面的复杂骨折，则采用髌前外侧入路[1]。胫骨：切口起于关节平面股骨中线朝向胫骨结节，而后偏离胫骨结节1 cm向下，呈不随意的S形状;或从Gerdy结节向远侧做一弧形切口，充分显露膝关节及胫骨平台关节面[2]。

　　3.3.3 骨折复位固定 首先，在LISS插入之前，必须完成关节内骨折的复位、固定。其次，复位干骺端和骨干的骨折。LISS技术的目的在于保存骨折周围软组织的血运，因此要利用闭合复位技术。但复位远端关节端的骨干骨折常常十分困难，可在骨折处作一辅助小切口，复位骨折，插入LISS。可在C臂X线机监测下插入LISS，并通过近端钢板或者外侧皮质的触觉，评估插入手柄与大腿外侧的相对位置。根据LISS的固定方法固定骨折。

　　3.4 手术注意点

　　3.4.1 严重开放骨折分期手术 对于严重开放性膝关节周围骨折，尤其伴有创伤性休克时，先抢救生命，骨折处行简单一期清创外固定架固定手术，待病情稳定后行LISS手术。本组2 例开放骨折合并休克，分期治疗效果满意。

　　3.4.2 注意提拉装置的应用 在骨皮质较硬或复位不稳定的情况下，第1枚螺钉的拧入有将骨折远关节端拉向钢板侧的趋势。提拉装置的应用有利于防止骨折移位及向内成角，同时有利于减少钢板与骨膜间的间隙，特别是二期行LISS时有利于骨折的复位。

　　3.4.3 应注意必须在复位满意后再上锁定螺钉 在复位技术方面，LISS强调间接复位技术。同时因LISS螺钉具有锁定机制，拧紧螺钉不能将骨折块拉近钢板侧，无法像常规手术时利用钢板对骨折进行复位调整，故必须复位满意后才能上锁定钉进行固定。

　　3.4.4 注意先从近关节端骨折块拧入螺钉 一旦主要骨折块被1枚螺钉固定后，它的长度和旋转便无法改变，前屈和后伸还可以通过手法进行调整，而内外翻畸形则难以纠正，故建议首先从近关节端骨折块拧入螺钉。

　　3.4.5 注意螺钉拧入力量的把握 当螺钉拧入第2刻度时，必须用带扭力限制的螺丝刀，将螺钉拧紧。当扭力达到一定程度时会发出嗒嗒声响，检查螺钉头是否完全拧入接骨板。本组中2 例听到咯嗒声响，但螺钉头未完全拧入接骨板，故必须术中透视。

　　3.4.6 注意术中保持系统整体结构的稳定性 在取下插入导向手柄前，LISS接骨板中离关节端最远处的螺钉最后拧入。同时术中不能对LISS接骨板进行折弯和扭转，否则会造成插入导向手柄上的瞄准孔与LISS接骨板上的螺钉孔失去对线关系。

　　【参考文献】

　　[1]Kregor PJ，Zlowodzki M，Stannard J，et al.Submuscular plating of the distal femur[J].Operative Techniques in Orthopaedics，2003，13(2)：8595.

　　[2]Cole PA，Zlowodzki M，Kregor PJ.Less Invasive Stabilization System(LISS)for fractures of the proximal tibia：indications，surgical technique and preliminary results of the UMC Clinical Trial[J].Injury，2003，34(1)：1629.

　　[3]Merchan EC，Maestu PR，Blanco RP.Bladeplating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system[J].J Trauma，1992，32(2)：174178.

　　[4]Kregor PJ.Distal femur fractures with complex articular involvement：management by articular exposure and submuscular fixation[J].Orthop Clin North Am，2002，33(1)：153175.

　　[5]Schutz M，Muller M，Kaab M，et al.Less invasive stabilization system(LISS) in the treatment of distal femoral fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70(2)：7482.