腰椎间盘突出症治疗新进展

　　作者：马学山 作者单位：淮南市朝阳医院, 安徽 淮南 232007

　　【关键词】 腰椎间盘突出症 治疗 新进展

　　腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见病因之一。腰椎间盘突出是一个形态学诊断词汇，对其病理实质研究进展有力促进了相关各种治疗方法的发展。本文就近年来该病症在治疗方法上的进展进行综述。

　　伴随年龄增长人腰椎间盘在生化和形态学上发生退行性改变，同时伴有的炎症性反应促进了腰椎间盘突出症的发生，而随着年龄增长蛋白聚糖的急剧降低被认为可能是腰椎间盘发生退行性变的关键因素[1]。胡有谷认为[2]，腰椎间盘突出的基本病理机制系椎间盘的退变，此退变的表现因细胞结构和功能变化而致椎间盘三种主要基质--胶原、蛋白多糖和水的改变。而伦立民等[3] 则认为弹性蛋白在腰椎间盘中数量和分布的改变可能也是腰椎间盘退变、突出的重要原因之一。以上均为腰椎间盘置换和髓核置换等手术治疗方法的发明提供了理论基础。

　　自1934年Mixter和Barr等[4] 报道腰椎间盘突出作为坐骨神经痛的病因并进行手术治疗以来，尽管已有大量相关的文献报道，但其术后远期疗效仍仅维持在85%左右。近年来，一些学者的研究表明椎间盘突出无论是包含型、脱出或游离型均可在几个月内缩小或消失。Cowan 等[5] 进行的前瞻性研究发现，经CT 诊断为椎间盘突出或椎间盘膨出者，经1次或多次硬膜外激素注射后1年再次进行CT 检查，结果发现76%的患者突出物变小，其中1/5的病人突出消失，纤维环膨出者只有29%的病人显示椎间盘膨出缩小，CT 扫描仅4例(5%)退变加重。Maigne 等[6] 对48例病人在首次检查后1个月～48个月再次进行CT 检查，结果发现64%患者突出缩小75%以上，17%患者突出缩小在50%～75%。而Komori等[4] 的回顾性研究则表明，经保守治疗平均262 d后，大多数脱出型突出物变小或消失，而包含型突出物很少发生明显的变化。迄今为止，对发生上述变化的机制尚不清楚,推测：在脱出型或游离型突出可能系巨噬细胞对突出组织的吞噬作用，也可能是血管组织的浸润性再生造成对髓核的吸收，导致突出物的缩小。

　　临床上，大多数病人经数天至数月的保守治疗，疼痛均可得到有效的缓解，而且症状的消退可发生在任何类型和任何大小椎间盘突出患者，因而保守治疗仍然是腰椎间盘突出症的基本治疗措施。在Cowan 等[5] 的研究中，发现仅14%患者因保守治疗失败而需手术治疗,而Maigne等[6] 则认为保守治疗疗效可达90%。目前，大多数学者均主张对腰椎间盘突出症患者首先进行保守治疗，在保守治疗无效时方考虑手术治疗。

　　腰椎间盘突出症术后疗效在2个月～3个月的优良率约为85%，而在术后远期，由于根性疼痛的复发，下腰痛加重或复发，疗效有所下降，约10%患者需要在先前手术部位或不同的节段进行再次手术;在较远期的病例，则50%以上有不同的临床症状，目前多数学者认为腰椎间盘突出症的绝对手术适应证仅限于马尾神经受压、进行性神经功能损害和难以处理的疼痛患者，而保守治疗无效仅为相对适应证。

　　对腰椎间盘突出的传统手术治疗包括椎板间开窗、半椎板和全椎板切除的突出髓核摘除术，可与手术同时进行腰椎的融合及解决并存的椎管狭窄，但由于手术创伤术后硬膜外瘢痕粘连、神经根粘连、粘连性蛛网膜炎及腰椎不稳等并发症的发生，常导致术后疗效不佳，硅胶膜等非生物材料及自体游离或带蒂脂肪覆盖手术区域及透明质酸钠的应用，经临床应用虽然对防止椎板切除和椎间盘手术后的粘连和瘢痕形成有一定疗效，但仍不能完全阻止其发生[7]，因此，相应的微创手术治疗方法应运而生。20世纪80年代，先后发明经皮髓核化学溶解，经皮椎间盘切割和经皮激光椎间盘切割治疗腰椎间盘突出，但经随访观察发现上述方法的疗效均有限，不仅与保守治疗相差无几，且手术指征非常局限，因而，目前仅限于在为数不多的患者采用经皮椎间盘切割、髓核化学溶解术[8]。近年来，经皮内窥镜突出髓核摘除(MED)被临床应用于腰椎间盘突出症，具有损伤小、解剖清楚、术后病人恢复快等优点，尤其在减少手术后粘连发生方面，其优良率可达92.8%[9]。

　　腰椎间盘是脊柱承载系统中的最关键结构，在脊柱的力学结构和生理功能上具有非常重要的作用。椎间盘突出患者术后可能发生腰椎失稳，从而引发小关节的一系列变化，出现神经根管和椎间孔的狭窄，导致腰椎间盘突出症患者术后疗效欠佳。因而有学者主张对伴有腰椎不稳或术后可能腰椎不稳的患者，于髓核摘除的同时施行脊柱前路或后路融合术。虽然脊柱融合术对防止术后发生腰椎不稳和术后功能恢复有利，但其也可能导致融合椎间活动丧失，脊柱功能紊乱，应力集中于相邻椎间，从而加速椎间盘的退行性变，并于术后数年或数十年出现腰背痛或神经病变。因此，为了更有效保持腰椎生物力学的完整性，目前主张用人工椎间盘取代病变的椎间盘，并且，长期的研究证明人工椎间盘具有负重和维持椎间隙的作用，对恢复腰椎解剖和功能具有一定价值[10]。刘尚礼等报道[11]，应用改良SB Charite III型椎间盘假体置换31例患者37个间隙后，平均随访26个月，93%的疗效满意。

　　总之，人工腰椎间盘置换术治疗腰椎间盘突出症的疗效是值得肯定的，其目的是恢复椎间高度，保留椎节节段活动度，避免后柱退变带来的一系列问题。但必须严格控制手术适应证，各种植入技术，其近期疗效满意，但远期疗效还有待于进一步随访观察。近年来，由于脊椎外科的发展，对椎间盘生物学结构和生物力学认识的深化，单纯椎间盘髓核摘除所致的脊柱生物力学紊乱和结构异常导致的腰椎活动度减小，脊椎不稳，顽固性下腰痛甚至脊椎滑脱等，引起骨科界的重视。脊椎融合必定引起邻椎的代偿运动，进而带来的邻椎的应力损害，并使该节段小关节退变加剧，因而出现人工髓核植入来代替并重建脊椎的稳定和力学特性。因此，如在腰椎间盘退变早期，纤维环未出现破裂时就进行髓核置换术，即可能防止退变的发生，因而也就阻断了腰椎的退变。但该技术在国内的广泛推广应用尚需一定时期，但其已经展现良好的应用前景。

　　【参考文献】

　　[1] Podichetty VK. The aging spine: the role of inflammatory media tors in intervertebral disc degeneration[J]. Cell Mol Biol(Noisy-le-grand), 2007, 53(5): 4-18.

　　[2]胡有谷.腰椎间盘突出症[M]第2版.北京:人民卫生出版社,1985:247.

　　[3]伦立民,郭英华.腰椎间盘弹性蛋白五肽测定及临床意义[J].中华骨科杂志,1997,17(8): 495-497.

　　[4] Komori H, Shinomiya K, Nakai O, et al. The natural history of her niated nucleus pulposus with radiculopathy[J]. Spine, 1996,21(2): 225-229.

　　[5]Cowan NC,Bush K,Katz DE,Gishen P.The natural history of sciati ca: a prospective radiological study [J]. Clin Radiol，1992, 46(1): 7-12.

　　[6] Maigne JY, Rime B, Deliqne B. Computed tomographic follow-up study of forty-eight cases of nonoperatively treated lumbar interver tebral disc herniation[J]. Spine, 1992, 17(9): 1071-1074.

　　[7]Revel M. Current therapeutic options in sciatica caused by disk herniation[J]. Rev Med Interne, 1994, 15(2): 135-143.

　　[8]Riesenburger R I, David CA. Lumbar microdiscectomy and mi croendoscopic discectomy[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol,2006,15(5): 267-270.

　　[9]Goulille P, Mulleman D, Mammou S. Percutaneous laser disc de compression for the treatment of lumbar disc herniation: a review[J]. Semin Arthritis Rheum, 2007, 37(1): 20-30.

　　[10] Freeman BJ , Davenport J. Total disc replacement in the lumbar spine: a systematic revie w of the literature [J]. Eur Spine J, 2006, Suppl 3: 439-447.

　　[11]刘尚礼.人工腰椎间盘置换术临床应用[J].中华骨科杂志, 2002,8(22): 451-454.