切开复位内固定跟骨骨折的疗效分析
发表时间：2011-04-08 浏览次数：434次
作者：刘仁华 作者单位：东莞市石龙博爱医院,广东 东莞 523325
【摘要】 目的：探讨切开复位,板钉内固定治疗跟骨骨折疗效。方法：2003年7月至2007年9月，通过跟骨外侧“L”形入路，行切开复位，跟骨解剖钢板内固定治疗跟骨关节内压缩性骨折患者35例。经过平均2年5个月的随访，随访到29例。结果：根据Maryland足功能评分，优20例，良5例，可3例，差1例，优良率为85%。1例因跟骨后关节面塌陷出现严重疼痛性关节炎。结论：手术切开复位有移位的跟骨关节内骨折并内固定，尤其是后关节面的解剖复位对患者功能的恢复及并发症的防治极其重要。
【关键词】 切开复位 板钉内固定 跟骨骨折
跟骨骨折相对常见，因为跟骨解剖异形性大，复位和固定较困难;不能对跟骨后关节面解剖复位的患者并发症多。笔者对一组跟骨骨折患者采用切开复位板钉内固定，取得良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年7月至2007年9月，通过内固定手术治疗跟骨骨折患者35例，随访到29例。男26例，女3例，年龄18岁～45岁，平均31岁。致伤原因：高处坠落25例，交通伤4例。骨折按Essex-Lopresti系统分型，均为关节内压缩性骨折。本组均为闭合性骨折，术前均摄跟骨轴、侧位片，跟骨水平面及冠状面CT扫描。
1.2 治疗方法
1.2.1 所有患者入院后予消肿治疗，支具临时外固定制动，患足垫高，在伤后5 d～10 d肿胀减轻时再行手术。
1.2.2 手术方法
常规麻醉、消毒，铺无菌巾后扎止血带，采用跟骨外侧“L”型切口，起自跟腱外侧缘外踝上方3 cm～4 cm，向下切至足跟皮肤红白交界处，转向前上方至跟骰关节处，平行于跟骨跖面，在皮瓣顶端，沿切口线直接切到骨面，保留一全厚皮瓣，骨膜下剥离显露距骨下关节。向远侧显露跟骰关节。仔细分离腓肠神经予以保护，应用3枚直径2 mm克氏针分别插入距骨前后角及腓骨远端，保护皮瓣。将薄的外侧壁向外翻，显露跟骨骨折，将1板4 mm的Schanz针插入跟骨结节，牵引内翻可直视后、中关节面，向后牵引平移使跟骨结节前倾移位复位，以2枚克氏针从跟骨结节的后、跖侧向支持柱骨折块的前内侧放置，暂时固定。在中关节面和后关节面的内侧部分分离情况下，可用小骨膜剥离器顶撬帮助复位，并暂时用克氏针固定。涉及跟骰关节的骨折，应在直视下复位并暂时固定，注意跟骰关节面呈鞍状，稍朝内、下、后方。术中摄片，确保骨折所有部分完全复位。将塑形好的跟骨解剖重建板放置于跟骨外侧壁以固定跟骨骨折。后关节面下用皮质骨螺钉固定在内侧载距突上，以能支撑住后关节面。
1.2.3 手术后外理
术后抬高患肢足、踝部72 h。术后24 h～48 h拔除负压引流管。鼓患者足趾活动。对不稳定者可用支具外固定两周。足和踝关节的主动活动练习，通常在术后3 d～5 d开始。要勤换药，避免渗出液浸湿皮肤。术后10周～12周开始逐步负重。术后禁吸烟直至伤口愈合。
2 结果
本组手术治疗的患者随诊1 a～4 a，平均2 a 5个月，按Maryland足功能评分，优(90～100)分20例，良(75～89)分5例，可3例，差1例，优良率为85%。
本组患者术后无感染、皮肤坏死。1例因跟骨后关节面塌陷出现严重疼痛性关节炎，行距骨下关节融合术。
3 讨论
跟骨骨折是临床上较常见的复杂骨折之一，治疗不当，常遗留创伤性关节炎等后遗症，近年临床上提倡通过内固定手术治疗跟骨关节内骨折取得较大进展。笔者在借鉴各家经验基础上，通过早期手术、解剖复位、牢固板钉内固定，取得良好疗效。总结经验，有以下几个问题值得注意。
首先是切开复位内固定术的病例选择。根据文献，笔者确定的手术适应证为：关节内骨折移位>2 mm，软组织条件好，患者能配合，Bohler角变小或消失。手术禁忌证有：末梢血管病、不能行走的老人、精神病患者、没有足够的软组织包裹。
其次是手术时机。伤后5 d～10 d行手术，肿胀减轻，皮肤出现皱折，这对减轻术后皮肤张力有重要影响，皮肤坏死风险相对降低。手术最晚可以在伤后1个月内进行。
再次是手术技巧。本组患者皮瓣坏死减少的原因为：(1)均采用外侧切口，在皮瓣的顶端，沿切口线直接切到骨面，保留一全厚皮瓣，皮瓣的血液供应以腓动脉的血供为基础，其被保护于皮瓣中，避免皮瓣坏死。(2)术中牵拉皮瓣轻柔，避免副损伤。(3)术后严禁患者吸烟。(4)对伤口勤换药，防止伤口在渗液中浸泡较长时间。对跟骨后关节面解剖复位是影响疗效的关键。后关节面解剖复位术中应注意的事项有：骨折块的复位需按一定顺序进行，先将跟骨结节和支持柱骨折块准确复位并临时固定，再重建后关节面。用1枚4 mm Schanz针插入跟骨结节，为复位提供方向控制，注意使跟骨结节前倾复位及纠正内翻角度。病人对严重的内翻畸形是较难以耐受的。本组患者均未行植骨，笔者的体会是跟骨为一壳包骨，在使用钢板复位内固定后，均较牢固。当在跟骨后关节面下方没有足够的皮质骨支撑时(如外侧壁粉碎严重)，才考虑植骨。
当然，并非所有的跟骨骨折都是内固定术所能解决的，对于在后关节面因粉碎性骨折而无法达到骨折复位满意的情况下，需要通过工期距骨下关节融合术治疗。本组1例跟骨关节压缩骨折，后关节面复位不理想，2期行距骨下关节融合，术后无疼痛，患者较满意。总之，跟骨骨折的治疗，其手术时机、解剖复位、牢固固定、减少软组织损伤是取得良好疗效的关键。切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折常可取得良好疗效。
