青少年腰椎间盘突出症手术治疗
发表时间：2011-05-23 浏览次数：418次
作者：赵汉平，李佩佳，骆刚，罗永忠 作者单位：解放军88医院全军骨科中心，山东 泰安 271000
【摘要】 目的 探讨青少年腰椎间盘突出症的临床特点、治疗方法及效果。方法 21 例青少年腰椎间盘突出症患者均行手术椎板开窗髓核摘除，对其进行回顾性分析。结果 所有病例均得到随访，平均随访时间18个月，优良率100%。结论 创伤和先天发育畸形是造成青少年腰椎间盘突出症的主要原因。
【关键词】 青少年;腰椎间盘突出症;外科治疗
青少年腰椎间盘突出症比较少见，文献报道占全部腰椎间盘突出症的0.5%～3%。与成人相比，发病及治疗有其特殊性[1～2]。自1999年1月至2005年1月作者共手术治疗21 例青少年腰椎间盘突出症患者，现就其发病原因、临床特点及治疗效果进行总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21 例，男性18 例，女性3 例;年龄15～21 岁，平均18.5 岁。病程6个月至1年，平均11个月。从事职业：青年学生14 例(其中5人为体育专业生)，军人4 例，从事体力劳动者3人。有明显腰部扭伤病史14 例，无明确原因者7 例。突出部位L3～4 2 例，L4～5 13 例，L5～S1 6 例。
1.2 临床表现及特点 腰痛伴下肢放射性疼痛者15 例，仅有坐骨神经痛而无腰痛者3 例，间歇性跛行者3 例。所有患者正常生活与学习均受到影响。查体：腰椎生理前凸减小17 例，椎旁肌紧张痉挛19 例，椎旁压痛17 例(按压时有16 例向下肢放射);直腿抬高试验阳性15 例(其中双侧阳性4 例)，加强试验阳性3 例;股神经牵拉试验阳性1 例;小腿外侧和足背部浅感觉减退5 例，感觉过敏3 例，下肢肌肉萎缩3 例，足趾背伸肌力3～5级6 例，膝反射减弱4 例，跟腱反射减弱5 例。
1.3 影像学检查及其他检查 所有病例均行X线片、CT检查，其中5 例同时行MRI检查。腰椎X线片示椎板隐裂6 例，腰椎骶化或骶椎腰化3 例。腰椎生理前凸减小、变直、轻度后突14 例。CT检查示腰椎间盘突出21 例，5 例MRI检查均阳性，伴有软骨终板破裂或间盘钙化8 例。突出类型：中央型6 例，旁中央型5 例，后外侧型10 例，硬膜囊及神经根不同程度受压。
2 手术方法
所有病人均经2周～3个月以上的正规保守治疗，如卧床休息、机械牵引、理疗及药物等治疗，无效后方行手术治疗。手术方式：单侧开窗手术16 例，双侧开窗手术5 例。术中见椎间盘髓核突出但纤维环无明显破裂4 例，纤维环破裂髓核突出并进入后纵韧带前方14 例，髓核突出进入硬膜外腔3 例。其中椎间盘钙化1 例，椎间盘突出并有软骨终板破裂7 例。
3 结果
本组21 例均得到随访，随访时间为6个月～3年，平均为14个月。参照腰椎间盘治疗评价标准[3]，优18 例，良3 例，优良率为100%。所有病人均复查X线片，椎间隙高度无改变17 例，轻度变窄4 例。
4 讨论
4.1 发病原因 关于青少年腰椎间盘突出症的发病原因与成年人是否相同还有争论[1～3]。人类髓核即脊索性髓核是由胎儿期外胚层脊索发育而成，10 岁以后髓核中的大部分脊索细胞消失。有人在青少年腰椎间盘突出症患者的椎间盘组织学观察中，发现有脊索细胞或脊索样细胞，提示脊索细胞性髓核向纤维软骨性髓核衍变过程中发生障碍，导致软骨发育异常。这可能是青少年腰椎间盘突出症的发病原因[4]。青少年期椎间盘组织正处于生长发育阶段，髓核富含半胶冻状液体成分，纤维软骨环弹性好，尚未退变，有很好的抗压力和回复力，不易发生椎间盘突出。单纯创伤也不能使完整的椎间盘突出，除非外力强大或创伤前椎间盘有先天性发育缺陷，在剧烈运动时椎间盘才有可能突出[1～2]。本组病人有明显外伤史14 例(占66.7%)，合并椎板隐裂或移行椎9 例(占42.9%)，与其他作者报道情况相似[3]。现在普遍认为，成人椎间盘突出的原因为椎间盘退化，但出现退化或开始退化的时间从何算起说法不一。一般认为间盘退化是在20 岁，有人认为15 岁时就已开始退化。本组病例的病理检查显示均有退化，可能因创伤加快或提前了这一进程，同时腰椎小关节突发育不对称或脊柱结构存在薄弱点也是椎间盘退变提前的原因之一[4]。
4.2 临床特点 青少年腰椎间盘突出症与成年人的临床表现有其共同点[4]，如腰痛、坐骨神经痛。但也有其不同于成人的特点如：a)活动及训练量比较大的人所占比例较大，本组病人军人及体育专业生有9 例，占42.9%。从一个侧面也说明在大运动量且不规范、不科学训练时容易发生腰椎间盘突出;b)多有明显创伤史。伤后即发生急性腰痛或下肢痛，以及神经压迫症状，较成年人更明显。本组占66.7%;c)多表现为腰部畸形，保护性肌肉痉挛，剧烈腰痛，明显活动受限，直腿抬高试验阳性率高(本组15 例，1 例股神经牵拉试验阳性)，而角度小(2°～40°)，腱反射改变、感觉障碍、肌力下降次之，一般无肌萎缩或萎缩较轻。
4.3 治疗 传统观点认为，青少年腰椎间盘突出症患者应行保守治疗。理由是青少年腰椎间盘髓核水份多，呈胶冻状，弹性大，恢复力强，经卧床休息、牵引等保守治疗突出的髓核多可复位[1]。原则上只要经过正规保守治疗3个月，如卧床休息、牵引、脱水、封闭等治疗，大多数患者症状可消失，没必要手术。而现在大多数作者认为，在保守治疗无效时就应手术[1，3～4]。积极的观点是在保守治疗2～3周无效时就应及时手术，作者赞同这一观点。本组病人术中发现纤维环破裂17 例，占所有病例的大多数，并且所有病理报告均有明显退行性变。这类病人很难通过保守治疗达到治愈，经过牵引是不可能达到复位的。后柱也是脊柱的重要稳定结构之一，手术应做到术式力求简单，尽量减少创伤，保留椎板，不破坏关节突关节，不做椎间融合术。术后处理：强调绝对卧床1个月，术后12～24 h即开始主、被动抬腿训练，以防神经根粘连，同时有计划、有步骤地进行腰背肌训练。1个月后戴腰围保护，下地行走。3个月后逐步参加训练活动，以不明显感到腰部不适为度。青少年很少有侧隐窝、椎间孔狭窄，腰椎退变也较轻，经椎板开窗术一般均能做到髓核摘除。若为中央型，突出物巨大或合并软骨终板破裂，则扩大开窗或双侧开窗，尽量将退变的椎间盘髓核摘除，保留未退变的髓核组织，同时摘除破裂的软骨终板，以防复发。
4.4 预防与预后 青少年腰椎间盘突出症发病率虽然很低，但是引起青少年下腰痛的重要原因。首先，外伤和不科学的训练是造成青少年腰椎间盘突出症的主要原因，同时脊柱先天发育异常也是一重要因素。所以避免外伤和规范、科学的训练是减少发病和预防复发的前提，同时对青少年实施X线普查，及时发现畸形或伤病，及时终止训练，也可降低发病率;其次，在青少年中进行健康教育，普及有关腰椎间盘突出症防治知识，提高自我保护意识，也是不可忽视的环节;最后，一旦发现青少年腰椎间盘突出症即应严格进行保守治疗，如治疗无效或有手术指征应及时手术治疗。只要正确施术，近期效果良好，但远期疗效还有待进一步观察。
【参考文献】
[1]孙西河，王滨，周茂义，等.青少年腰椎间盘突出症临床与CT观察[J].临床放射学杂志，1999，18(4)：229230.
[2]唐长友，彭贤望.14例青少年腰椎间盘突出症的临床特点及治疗分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13(15)：11381140.
[3]彭新生，李佛保，潘滔，等.外伤性青少年腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2005，9(3)：219221.
[4]王大林，吴小涛，王黎明.腰椎关节突关节不对称与青少年腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(6)：341344.
