血管内栓塞治疗颅内动脉瘤临床分析

　　作者：金平,张均,吴章松,刘勇,陈生,权霞良　　作者单位：六安 安徽医科大学附属六安医院(六安市人民医院神经内一科)

　　【摘要】目的讨论可脱性弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效及技术要点。方法对18例颅内动脉瘤患者、20个动脉瘤分别采用电解及水解可脱弹簧圈进行动脉瘤囊内栓塞。结果 20个动脉瘤中14个被100%闭塞，4个90%闭塞，术中动脉瘤破裂2例，3例在术中出现颈内动脉痉挛。术后DSA随访11例，1例复发，1例弹簧圈轻度移位。结论 血管内弹簧圈栓塞动脉瘤是防止动脉瘤再出血的有效办法。

　　【关键词】 颅内动脉瘤,弹簧圈,血管内栓塞

　　Clinical analysis of endovascular embolisation of intracranial aneurysm by detachable coils

　　Jin Ping，Zhang Jun,Wu Zhangsong, et al

　　Department of Neurology, Lu'an People's Hospital Affiliated to Anhui Medical University, Lu'an 237005, China

　　[Abstract] Objective To investigate the safety and techniques of endovascular coil embolism of ruptured intracranial aneurysm.Methods 20 intracranial aneurysms in 18 cases were embolized with Trufill DCS and retrospectively analysed.Results Complete or embolization (100%) was achieved in 14 aneurysms in 20 cases, and partial embolization (90%) in 4 aneurysms of two cases. Re-rupture of aneurysm occurred during the operation in 2 patients, severe cerebral angiospasm occurred in 3 patients. 11 cases were followed-up by brain angiography, among those, aneurysm reappeared in one case and the coil moved away little in another case.Conclusion Endovascular coil embolization of intracranial aneurysms is an effective method to prevent further bleeding.

　　[Key words] Intracranial aneurysm; Endovascular coil;Endovascular embolization

　　颅内动脉瘤是脑蛛网膜下腔出血的最常见病因。由于其具有再次破裂出血及引发血管痉挛的可能，所以在明确为动脉瘤性蛛网膜下腔出血后，及时有效地针对动脉瘤的处理、治疗具有重大意义。传统的开颅手术直接夹闭动脉瘤，因受年龄、患者身体条件、动脉瘤部位以及神经外科技术条件等诸多因素影响可能不能进行。随着神经介入技术的发展，用可脱性弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的优势已越来越明显。现对我院近年来开展的血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的病例总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组资料18例，为2006年8月至2009年3月我院入住患者，男性8例，女性10例;年龄39～68岁，平均(52.3±4.4)岁;其中16例经CT或腰穿脑脊液检查，证实为自发性蛛网膜下腔出血;1例表现为头痛，动眼神经麻痹;1例表现为反复头晕、单眼视物模糊。患者入院后按Hunt-Hess分级：0级2例，Ⅰ级3例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例。全部病例均经全脑血管造影(DSA)确诊为颅内动脉瘤，共发现动脉瘤20个，其中2例为多发。前交通6例，后交通7例，眼动脉1例，大脑中动脉4例。20个动脉瘤中，破裂动脉瘤为16个(包括2例多发性动脉瘤患者)，2例为未破裂动脉瘤。动脉瘤最小为2.5 mm×3.6 mm，最大为13 mm×18 mm。

　　1.2 治疗方法

　　全部患者均在气管插管全身麻醉下进行，尼莫地平持续静脉维持。以Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F动脉鞘，6F导引导管进入颈内动脉后行全身肝素化。调整球管以获取最佳工作角度，即充分显示瘤颈及载瘤动脉的角度，测量动脉瘤的大小。根据动脉瘤与载瘤动脉之间的角度，给微导管头端加热、冷却塑型。路径图下，在微导丝指引下，缓慢、稳定地将微导管置入动脉瘤腔内，使微导管头端介于瘤颈近瘤口的1/2～1/3处。透视下缓慢撤出微导丝，避免撤出微导丝的过程中，微导管因张力因素而移位。根据动脉瘤的大小，选择合适的电解可脱弹簧圈(guglielmi detachable coils, GDC)或水解可脱铂金弹簧圈(Trufill detachable coils system,DCS)经微导管送入，一般首枚弹簧圈选择三维网篮型弹簧圈，使弹簧圈在动脉瘤腔内能紧贴瘤壁很好地编成篮筐状。造影显示弹簧圈位于瘤腔内，并且载瘤动脉及远端血管无异常后，解脱弹簧圈。再依次填入较小弹簧圈，将动脉瘤紧密填塞，每次弹簧圈解脱前均应行血管造影观察。

　　1.3 材料

　　美国Cordis公司生产的Envoy导引导管。水解脱铂金弹簧圈，美国EV-3公司生产的电解可脱弹簧圈。

　　2 结果

　　根据颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准[1]，本组动脉瘤腔14个被100%闭塞，4个90%闭塞。所有载瘤动脉及邻近血管通畅无闭塞征象，3例患者在术中出现颈内动脉痉挛，经使用罂粟碱颈内动脉缓慢推注后缓解。术中出现动脉瘤破裂2例，经积极对症处理后，继续填塞致密，术后头颅CT检查见蛛网膜下腔少量出血，治疗后未遗留有后遗症状。1例前交通动脉瘤患者术后第2天出现严重CVS，治疗后遗留有轻度瘫痪。术后DSA随访11例，1例后交通动脉瘤弹簧圈明显压缩致使瘤颈及部分瘤体重新显影，予以重新补填。1例前交通动脉瘤弹簧圈有轻度移位，突入载瘤动脉，造影显示未对远端血管造成影响。

　　3 讨论

　　3.1 破裂动脉瘤血管内栓塞总体效果

　　对破裂动脉瘤来说，再出血和血管痉挛是其常见的并发症，亦是蛛网膜下腔出血患者致死、致残的主要原因之一。因此，要预防再出血时惟有根治动脉瘤。血管内栓塞治疗因其早期手术的适应证明显优于开颅动脉瘤夹闭术，可有效防止其相关并发症，已经成为治疗动脉瘤公认的有效方法之一[2]。ISAT[3]的结果亦提示血管内栓塞治疗1年后的临床结果好于外科手术治疗，并且栓塞治疗又基本不受颅内压增高和脑肿胀等影响，故栓塞治疗应越早越好。另外，早期手术由于脑血管痉挛尚不严重，微导管操作相对容易且并发症少。本组病例中，破裂动脉瘤有10例在发病后3 d内手术，未有明显并发症出现，5例手术于10～14 d内手术，其中1例前交通动脉瘤患者出现严重CVS，遗留有轻度瘫痪，提示发病后早期手术尤其前3 d内安全性较高。在栓塞的20个动脉瘤中，14个被100%闭塞，4个被90%闭塞，总体完全闭塞率达90%，无论影像结果还是临床效果均令人满意。而在术后DSA随访11例中，仅1例有部分瘤颈复发，与文献报道吻合。

　　3.2 掌握手术操作方法及技巧是保证手术成功的基本要素

　　术前需明确动脉瘤影像特征，根据瘤体与载瘤动脉的角度、关系，选择最佳工作角度，准确地将微导管头端塑形，并借助微导丝将微导管准确进入瘤体是保证手术成功的关键。当微导管接近动脉瘤时，微导丝不可突出微导管太多，在微导管进入动脉瘤的过程中，边进微导管边退微导丝，避免微导丝突然失去阻力而刺破动脉瘤。第一枚弹簧圈的选择是治疗动脉瘤的关键，要求弹簧圈能紧贴瘤壁，勾画出动脉瘤腔的形态。弹簧圈选择的基本原则：①直径≤5 mm的动脉瘤，第一个圈尽量与动脉瘤的直径一致，以后选直径递减的弹簧圈。②直径>5 mm的动脉瘤，第一个圈要略大于动脉瘤直径，使得瘤颈有一个比较好的覆盖[4]。GDC栓塞动脉瘤的适应证同样适合于DCS系统，后者尤其适用于后循环动脉瘤，出血急性期、反复出血的动脉瘤，有文献报道巨大的动脉瘤(直径>25 mm)用DCS栓塞可能有占位效应[5]。对于瘤体较小或动脉瘤的形态不规则，应选择较柔软的DCS。对于宽颈动脉瘤栓塞可单用球囊辅助栓塞技术、支架结合弹簧圈技术或双导管技术等。

　　3.3 动脉栓塞的并发症

　　主要是术中动脉瘤破裂及继发血管痉挛或脑梗死，术中动脉瘤破裂是一严重的并发症，常可危及生命，术中动脉瘤破裂发生率为2%～3.2%，主要与导管、导丝和弹簧圈的操作及过度填塞等有关[6]。具体分别为：自发性、导丝源性、导管源性、弹簧圈源性。一旦术中发生动脉瘤破裂，应立即中和肝素，降低血压水平。若弹簧圈顶破游出动脉瘤壁，切忌拉回，以防破口扩大，应继续原位填塞、解脱。若微导管头端刺破动脉瘤，切忌撤回微导管，应输送弹簧圈少许留在瘤体外，然后在透视下撤回微导管头端于动脉瘤体内，继续输送弹簧圈，使其少部分位于瘤体外，大部分在瘤体内弯曲，达到止血的目的，然后继续致密填塞，避免反复造影观察[4]。术后应立即复查头颅CT，了解颅内出血程度及是否需要开颅手术。本组有2例，由于弹簧圈选择及操作不当，术中动脉瘤破裂，予继续填塞致密。术后给予脑脊液置换等相关治疗。恢复时，未遗留后遗症。本组病例中，出血率达11.1%，高于文献报道。

　　对于破裂出血的动脉瘤患者来说，CVS及脑梗死是主要致死、致残原因之一。SAH后其血性脑脊液是造成CVS的主要原因，红细胞在出血后24 h即开始溶解，分解出血红蛋白溶解产生的高分子氧合血红蛋白是较为肯定的致血管痉挛物质，是引起CVS的关键因素[7]。应用尼莫地平是预防CVS的常规方法，如无效在血管造影时还可以用罂粟碱、球囊扩张等方法来治疗CVS。脑脊液置换可以减少CVS的发生，或者可用高血压、高血容量和血液稀释方法(三高方法)。本组患者按照上述方法均取得良好的临床效果。

　　【参考文献】

　　[1]王大明，凌锋，李萌，等.颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准的探讨.中华外科杂志，2000,38(11):844-846.

　　[2]Tan XX,Zhong M,Li ZQ,et al. Early endovascular embolization of acutely ruptured intracranial aneurysms.China J Cereb Dis(Chinese),2004, 1:204.

　　[3]International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) Collaboratire Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) of neurosurigal clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomized trial.Lancet,2002,360(9342):1267-1274.

　　[4]夏吉勇，贺军华，侯瑞光，等.水解微弹簧圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的临床研究.北京医学，2008，30：(2)71-73.

　　[5]钟立明，谢晓东，魏欣，等.颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗.西部医学，2008，20：(3)516-518.

　　[6]李真保，徐善水，方兴根，等. 血管内栓塞治疗颅内破裂动脉瘤.临床神经外科杂志，2008，5：(1)37-39.

　　[7]尤霄翱，陈兵，陈立一，等. 颅内动脉瘤破裂的介入治疗时机及继发脑血管痉挛的防治.中国综合临床，2006，22(1)：22-24.