低位前外侧小切口人工髋关节置换

　　作者：李贵斌 胡春明 谷贵山 刘军 作者单位：吉林大学第一医院骨科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 人工关节置换;低位前外侧小切口

　　髋关节的显露方法很多，基本上以外侧、后外侧及前外侧3种为主〔1〕，近年来德国及奥地利、法国等国家的骨科医生逐渐采用一种粗隆纵行小切口进行全髋置换取得了满意的疗效〔2〕，因其损伤小、并发症少而逐渐被推广开来。我院应用该切口行全髋关节置换50例(54髋)。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2004年6月至2006年6月，共计50例54髋(男，20例21髋;女30例33髋;年龄64～80岁，平均72.3岁)，体重45～80 kg，平均68.5 kg，均选用低位前外侧小切口进行髋关节人工置换术。病人选择包括肥胖、髋关节畸形及内外旋活动受限者。记录患者的体重，手术切口长度，手术时间，术中出血量，是否输血及输血量，术后康复情况及并发症。关节类型：骨水泥型15例、生物型39例;髋臼类型：5例骨水泥型髋臼、10例压配型髋臼、39例双锥型螺旋臼(普鲁士)。随访时间10～32个月，平均21个月。

　　1.2 切口设计

　　患者侧卧位，用固定带固定于90°，大转子上方2 cm处向下作纵行直切口，切口长8～12 cm,平均10.4 cm。

　　1.3 手术要点

　　(1)切开深筋膜及阔筋膜后、部分切开臀中肌前部附着点，骨膜下向前方分离，暴露关节囊前方，切开关节囊暴露出股骨颈及股骨头，用摆锯于小转子上方1.5 cm、大转子上方1 cm将股骨颈锯断，应用取头器将股骨头取出。处理髋臼边缘后应用髋臼挫沿外展45°前倾15°处理髋臼直至骨质点状出血及圆韧带窝与臼底水平后放入人工髋臼。(2)将患肢内收外旋暴露股骨颈断端，逐步沿前倾15°方向扩大髓腔并放入假体，放入假体试模复位后检查松紧度及活动范围、是否脱位，测量双下肢体是否等长，取出试模安装假体头，复位后再次检查双下肢是否等长及关节活动度、松紧度和是否脱位。(3)如患髋有挛缩则在切开关节囊时松解周围紧张组织、手术后松解内收肌。(4)在挫股骨髓腔时应注意保护皮肤及臀中肌肌肉避免手术额外损伤。

　　1.4 术后康复

　　术后麻醉效果消失后即开始功能练习，一般不用任何固定方式，早期的功能练习包括下肢踝、膝的主被动功能练习，在2～3 d拔除引流管后即开始主被动活动髋关节，在1 w内(无论是生物型固定还是骨水泥固定)开始靠双拐或搀扶行走。

　　1.5 功能评定

　　采用Harris评分系统。

　　2 结果

　　手术切口8～12 cm，平均10.4 cm，切口长度与体重成正向关系，15例髋关节臀中肌未切开，完整保留，其余均部分切开其前部附着点。是否切开其前部附着点与患者体重有明显的关系，未切开者其体重均在65kg以下，体形偏瘦。手术时间90～150 min,平均123.5 min;术中出血量120～600 ml,平均340 ml。疾病类型中新鲜股骨颈骨折及股骨头坏死周围软组织无明显挛缩者出血量少，陈旧性股骨颈骨折及软组织挛缩明显的股骨头坏死者出血量较多，其中2例全髋关节翻修的患者术中出血分别为600 ml及650 ml。

　　术后1 w内患髋均可负重行走，无跛行;随访时间10～32个月，平均23个月，所有病人均得到随访。Harris评分平均：术前46;术后3个月78，术后6个月85;术后10个月87，所有病例无下肢静脉血栓形成等全身及局部并发症发生。术后随访X线测量假体位置理想，无明显的假体松动及脱位发生。

　　3 讨 论

　　3.1 手术创伤及出血量

　　全髋关节置换术已经逐渐走向成熟，每年全球范围有大量的手术病例，为病人解除痛苦，近年来随着微创技术的开展，全髋关节置换日益向切口小、损伤少的方向发展。低位前外侧切口是近年来刚刚发展起来的一种微创方法，本种手术切口从髋关节前方进入，对机体正常的肌肉组织破坏很少，仅部分切开臀中肌前侧止点，约有1/3偏瘦型患者完全不破坏臀中肌;手术切口8～12 cm亦明显的小于普通后外侧切口18～25 cm，因此术后恢复较快〔3〕。目前微创切口一般在8 cm左右，本组手术中手术切口稍大，但微创不只是手术切口小，还包括对周围软组织的破坏小，而且微创手术一般需要特殊的器械，本组手术采用的器械为传统制式手术器械，因此更加有利于推广。本组手术术中平均出血340 ml，出血较多者为陈旧性骨折或者关节周围有明显挛缩者，同以往后外侧切口出血量平均500 ml相比明显减少。

　　3.2 手术时间及假体安放

　　本组手术术中时间95～150 min,平均123.5 min，手术时间较长者均为周围组织挛缩或瘢痕形成及全髋关节翻修者，与既往后外侧切口80～140 min,平均112 min手术时间相比略高，但Roth和Venbrocks〔2〕手术平均时间为63 min;在假体安放方面前外侧切口在前方直接暴露髋臼，位置浅、暴露好，更加有利于髋臼的处理及假体的安放，假体柄安放因组织切除少在处理股骨颈近端时略为费力，需要助手更好的配合暴露股骨颈截面并保护周围组织。

　　3.3 并发症及副损伤

　　研究显示：脱位的发生率为0.3%～1.5%〔4〕，脱位最主要是软组织在手术时的断裂及损伤，如损伤越重则脱位几率越大，本组手术方法创伤小，破坏正常组织少，因此脱位发生几率小。另外髋关节外伤时发生后脱位的几率要远远大于前脱位，在前侧切口中不破坏后侧肌肉组织，因此更好的保留正常结构，防止脱位的发生。本组手术随访过程中无1例脱位发生，既往我院行后外侧切口脱位率在2.1%，二者相比前外侧切口有着明显的优势，与Roth和Venbrocks〔2〕相一致;应用前外侧切口进行手术，其前侧组织少、破坏小，其早期稳定性好，术后不用任何固定而不用担心脱位问题，因此有利于其早期的活动，而早期的活动对于预防深静脉血栓的形成有着重要的意义。

　　外侧切口的常见副损伤为臀上神经受损，解剖学研究表明臀上神经距大粗隆的距离平均为2.75～4.60 cm〔5〕，而本手术切口位于其2 cm以内，因此臀上神经损伤几率很小，至少本组中无臀上神经损伤造成下肢外展无力的病例，以上说明了低位外侧切口的安全性。

　　在本组病例手术过程中也存在着一些不足之处：(1)手术对于人员的要求较高，必须要有4名手术人员;(2)在安放假体试模复位检查时，复位及再次脱位费力，需要的技术要求较高，因此需手术人员相互配合熟练并应在术前作好设计，一次性即安放完毕，避免多次重复给手术带来困难、增加副损伤及增加手术时间。

　　【参考文献】

　　1 郭世跋，主编.骨科临床解剖学〔M〕.山东：科学技术出版社，2002：792.

　　2 Roth A,Venbrocks RA.Total hip replacement through a minimally invasive,anterolateral approach with the patient supine〔J〕.J Oper Orthop Traumatol，2007;19(56):44257.

　　3 Lin DH，Jan MH，Liu TK,et al.Effects of anterolateral minimally invasive surgery in total hip arthroplasty on hip muscle strength，walking speed，and functional score〔J〕.J Arthroplasty，2007;22(8):118792.

　　4 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学〔M〕.北京：人民军医出版社，1991：768.

　　5 王欢，白伦浩.低位前外侧入路微创全髋置换术〔J〕.中国医科大学学报，2004;33(6):538.