髓心减压术治疗早期股骨头缺血性坏死的疗效观察

　　作者：张作权 作者单位：商城县人民医院,河南 商城 465350

　　【摘要】 目的：观察以髓心减压术治疗早期股骨头缺血性坏死的近期和远期疗效。方法：本组38例(41个股骨头)全部采用髓心减压术治疗,一期植骨。平均随访6 a。术后行X线及MRI磁共振检查,并采用Harris评分评价疗效。结果：绝大部分病例疗效满意。结论：髓心减压术是治疗本病的有效方法。

　　【关键词】 股骨头缺血性坏死(ANFH);髓心减压(CD);疗效

　　股骨头缺血性坏死(ANFH)是骨科的较为常见的顽症,其病终可累及整个髋关节,使关节功能丧失,病残率很高。本病治疗方法较多,非手术治疗效果不确定,手术治疗发展较快,取得了一定的效果。其中髓心减压术以其操作简单、创伤小、缓解疼痛症状明显等优点仍在临床上广泛应用,我院自2003年至2007年采用髓心减压术治疗早期股骨头缺血性坏死病例38例,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组38例(41个股骨头),男26例,女12例，年龄26岁～64岁,平均45岁,随访时间18个月～10 a，平均6 a。术前均经MRI检查,MRI片上显示不同范围低密度减低信号区。MRI片上显示不同范围低密度减低信号区。24例(32个股骨头)为股骨头塌陷前期,即FicatⅠ期,14例(9个股骨头)为Ⅱ期。41个股骨头中38个股骨头疼痛,22个股骨头除疼痛外还伴有不同程度的髋关节旋转受限。6髋仅有旋转功能受限,其中以内旋受限明显本组病理活检阳性率为100%,减压术后1 d～3 d髋关节疼痛症状明显减弱,2周～3周后消失。住院期间术后3周行X线平片复查,见植骨部减压区骨充填良好。术后8周～12周扶拐患肢部分负重。12周后方可离拐负重。

　　1.2 手术方法

　　手术方法:患者在硬膜外麻醉下,取仰卧位,臀部垫高，髓心减压:于股骨大粗隆下3 cm做股骨大粗隆外侧纵行切口长约1 cm切开,用钻孔器在股骨大粗隆外下做垂线与股骨臀肌粗隆水平线相交外上象限处钻孔用带有管芯的减压器旋至头下部病变区边缘，将活检器插入并旋进病变区,此时手感病变区组织坚硬,旋进时要严格掌握深度,避免活检器误入关节腔，拔出活检器前端可见黄白色蜡样松散病变组织,并送病理检查。旋出减压器外套管,用切刮器进一步实施病变区的扩大刮除。髓道植骨:于髂嵴处作3 cm切口用不带管芯的减压器外套管从髂嵴向内外板间的髂骨的松质骨旋进,外套管内即可行到松质骨骨柱,按所需骨量可反复多方向取骨。将取出髂骨骨柱剪碎一部,通过骨隧道植入病灶减压刮除区，最后用完整髂骨骨柱封堵骨隧道并加压挤牢，缝合切口、术后嘱患者在床上活动髋关节，8周～12周方可扶拐部分行走。

　　1.3 疗效观察指标

　　疼痛缓解情况, X线摄片情况MRI检查情况及Harris评分结果。

　　2 结果

　　2.1 疼痛缓解情况

　　减压术后1 d～3 d髋关节疼痛症状明显减弱,2周～3周后疼痛消失。

　　2.2 X线所见

　　本组病例随访35例(38个股骨头),进行了摄片复查,按1994年中华外科北戴河会议评分标准[1]平均为85.2分。25个髋关节无异常改变,15个髋关节显示有股骨头骨质疏松或有点状硬化,植入骨块完全融合。

　　2.3 MRI检查

　　本组病例随访35例仅例(38个股骨头)进行术后MRI复查,见减压植骨区骨生长良好。对组织病理学分类的疗效观察,本组病例均为活检病理确定诊断。

　　2.4 Harris评分(HHS)

　　术后随访时Harris评分>90分为疗效优,80分～89分为良好,70分～79分为可,69分以下或在随访时已接受全髋关节置换术认为手术失败。本组术前评分为45分～70分,平均59分。随访时评分为52分～93分,平均81.5分,优良者30例。失败者5例,其中2个股骨头因病变进展已行全髋关节置换。

　　3 讨论

　　成人股骨头缺血性坏死(ANFH)是由于不同原因破坏了股骨头的血液供应,导致股骨头不定区域的骨小梁和骨髓等发生坏死,最终可毁损整个髋关节的骨科较为常见的顽症之一。其治疗一直是医学界的难点,主要分为非手术治疗、姑息性手术治疗和人工关节置换术三类。非手术治疗一般疗效较差,主要用于止痛或辅助治疗。Ficat认为髓芯减压术可以降低髓内高压以减轻疼痛改善静脉血流,促进血管生长,并应用于临床治疗早期病例,有效率达80%,有学者赞成在年轻患者中于股骨头塌陷前行髓芯减压以延迟全髋置换的需要。在此基础上,曾一度广为应用的术式是髓芯减压术加单纯骨移植,认为不仅可减轻骨内压、清除死骨,还可提供一定的机械支撑,认为该术式适用于FicatⅡ期～Ⅲ期的病例,可延迟年轻患者人工关节置换的年龄。影像学进步尤其MRI的出现,为了解其机制提供了进一步的信息。MRI出现以后,应用髓芯减压术治疗股骨头坏死的手术疗效大大提高,一个重要的原因是所有的文献在分析治疗效果时,均是以Ficat分期进行分组的,而以X线平片为基础的Fi-cat分期只在一定程度上反映骨坏死的严重性,它不能准确反映骨坏死的范围及程度,同属一期的患者,骨坏死的大小可能.存在着相当大的差异。而随着MRI应用的普及,判断股骨头坏死的范围已经成为可能,这将使各位学者得以从更科学的水平,评价髓芯减压术治疗股骨头坏死的效果。Chan等[2]发现髓芯减压成功的患者,MRI发现病灶区很少出现活跃的血管新生现象,然而病灶区相邻的组织水肿减轻了。随着临床症状的改善,MRI证实坏死病灶不再发展。而效果差的患者,MRI显示病变加重,股骨头最终发现塌陷。笔者认为作者认为髓芯减压术能改善坏死股骨头的血液供应,骨诱导蛋白(BMP)对坏死的股骨头具有骨诱导成骨作用,不仅能刺激新生骨的形成,爬行替代坏死的骨小梁,而且能刺激新生血管的形成。

　　髓芯减压术手术效果与致病因素、坏死范围、部位、面积和Fi-cat分期密切相关, 最近,Yoon[3]通过对39个髋关节手术效果进行回顾性研究,也证明骨坏死的大小及位置是影响髓芯减压术效果的最重要的因素。髓芯减压术对于小面积的骨坏死效果更好。 在致病因素方面,激素性股骨头坏死的治疗效果较差。Fi-cat分期是在临床上应用最多的评价患者骨坏死的严重性的指标。髓芯减压术对于早期患者效果较好,适用于FicatⅠ期、ⅡA期股骨头坏死患者,而不适用于Fi-catⅡB期以上患者。同时有学者认为,髓芯减压术适用于股骨头坏死塌陷前期患者,对于X线平片检查坏死严重的Ⅱ期患者,最好同时进行转子间截骨。此外,对不愿行人工关节置换的Fi-catⅢ期患者,髓芯减压术也有止痛及延缓病情作用,但该术式对Fi-catⅢ期患者夜间痛及静息痛的镇痛效果较好,而对患者的运动痛无效。

　　本组以临床结果、放射学进展和是否需要行髋关节置换或其他手术作为评价指标。本组病例的疼痛缓解情况是:减压术后1 d～3 d髋关节疼痛症状明显减弱,2周～3周后疼痛消失.X摄片复查的结果按1994年中华外科北戴河会议评分标准平均为85.2分。25个髋关节无异常改变,15个髋关节显示有股骨头骨质疏松或有点状硬化,植入骨块完全融合。同时,采用Harris评分或类似方法评价临床结果,采用Harris判定标准其优点是:项目比较全面,评定结果较客观,疼痛项分数高,这体现疼痛的缓解与否在髋关节疾病的疗效评定中占有非常重要的地位,亦是诊断此病是否缓解进展的重要参考根据之一。本组病例Harris评分由术前评分45分～70分,平均59分,提高为随访时评分51分～92分,平均81.5分,平均分的增加主要在疼痛的减轻和步行能力的增加方面。,术后不负重时间也应该是一个重要的因素。本组病例术后8周～12周扶拐患肢部分负重,12周离拐负重,而较多文献报道术后不负重时间最长有达半年者。本组的髓芯减压术的并发症也少, 失败者5例,其中2个股骨头因病变进展已行全髋关节置换。不太成功的原因可能与病人体质较差或使用激素有关,或者与手术技术不够标准有关。

　　总之,髓芯减压术,一期植骨对治疗早期股骨头缺血坏死是一简单、安全和相对有效的方法。对Ⅰ期、Ⅱ期患者,该术式是目前阻止股骨头塌陷,延缓全髋关节置换时间最好的、危险性较低的方法。

　　【参考文献】

　　[1]中华外科杂志编辑部. 股骨头缺血性坏死专题讨论会纪要[J].中华外科杂志,2004，32(9):545.

　　[2]Chan TW, Dalinka MK, Steinberg ME, et al. MRI appearance of femoral head osteonecrosis following core docempression and bone grafting[J].SkeletalRadio,1991,20:103-107.

　　[3]Fyoon TR, Song EK ,Rowe SM, et al.Failure after core decompression in osteonecrosis of the femoral head[J].Int Orthop,2001,24(6):316-318.