DHS与锁定钢板治疗老龄股骨粗隆间骨折疗效比较

　　作者：张鹏 作者单位：050051 河北省石家庄市第二医院骨二科

　　【摘要】 目的 探讨动力髋螺钉钢板(DHS)和锁定钢板(LCP)治疗老龄股骨粗隆间骨折的疗效。方法 将78例股骨粗隆间骨折分为2组，分别采用DHS内固定47例,锁定钢板固定31例，评价2组患者术后髋关节功能。结果 DHS组总疗效优于DHS组，在治疗A1、A2型骨折类型上二者疗效差异无统计学意义，但在治疗A3型骨折时前者优于后者(P<0.05)。结论 DHS和LCP是治疗股骨粗隆间骨折的有效内固定方法，各有优缺点，后者在老年性股骨粗隆间骨折治疗上优于前者，对于A3型老年骨折应首选锁定钢板固定。

　　【关键词】 股骨骨折;股骨粗隆间骨折;动力髋螺钉;内固定;锁定加压钢板

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，伴随老龄人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的几率呈上升趋势，由于老年患者多伴有较多的内科病不能耐受长期卧床，保守治疗病死率高[1]。在患者全身条件允许的情况下早期坚强内固定和术后早期活动被认为是标准的治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院自2005年5月至2009年9月收治老年(>60岁)股骨粗隆间骨折患者78例，其中男40例，女38例;年龄62～90岁，平均年龄74岁;受伤原因：生活伤56例，交通伤22例，手术时间受伤后1～7 d;所有骨折均为闭合性骨折，其骨折类型按AO分类[2]，A1型18例，A2型36例，A3型24例。在所有的患者中，采用动力髋螺钉钢板(DHS)内固定共47例(DHS组)，其中A1型12例，A2型25例，A3型10例;锁定钢板(LCP)内固定共31例(LCP组)，其中A1型6例，A2型11例，A3型5例14例。

　　1.2 治疗方法

　　对全身条件较好的患者采取急症手术，内科病较多全身条件不良的先给予胫骨结节骨牵引，积极调整身体重要脏器生理功能处于相对良好状态。防治呼吸道、肺部感染。血糖控制在7～10 mmol/L;血压控制在160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，生理指标调整稳定后尽早手术。术前30 min应用抗生素，采用连续硬膜外麻醉或全麻。

　　1.3 手术方法

　　麻醉后患者仰卧于骨科牵引床上，C臂透视下牵引复位，复位后取髋关节外侧切口，DHS组暴露骨折断端，以135°定位器定位，于大转子下方2～3 cm处向股骨颈方向打入1枚克氏针，导针深度应达到股骨头软骨下骨质，C臂透视定位满意后测量深度，调整绞刀头部长度，并按此长度钻入股骨颈，丝锥攻丝拧入股骨颈螺钉，安置钢板拧入股骨干螺钉，最后将连接部的加压螺钉拧紧大、小粗隆粉碎骨块尽量复位，如内侧皮质不连续小粗隆骨块以一长拉力螺钉固定，大粗隆骨块视骨折情况可用钢丝、螺钉固定。LCP组不剥离骨膜，不显露骨折断端，用剥离器建立股骨外侧深筋膜与骨膜之间的隧道，锁定钢板自近端切口插入。锁定钢板置于股骨大粗隆外侧，钢板上缘平大粗隆上缘，用细克氏针将钢板临时固定透视下先行打入股颈导引针，位置满意后沿导引针方向打入股骨颈锁定钉2 ～3枚暂不上紧。相同钢板作参照，于钢板远端作小切口打入在螺钉导向套筒的指引下，选择合适长度的锁定螺钉固定。透视位置满意后骨折远端作小切口打入锁定螺钉至少3枚，拧紧骨折远端各螺钉，最后拧紧锁定股骨颈内锁定钉，彻底冲洗切口，逐层关闭切口。

　　1.4 术后处理

　　术后预防感染，使用肝素预防下肢血栓形成，对症支持等处理，注意术前合并症的治疗和术后并发症的预防。麻醉消退后，指导患者加强足趾、踝关节活动和股四头肌的等长舒缩锻炼。术后3～5 d开始行髋膝关节的功能锻炼， 3周后可扶拐下地不负重行走，X线片示骨折愈合后可逐渐负重行走。

　　1.5 观察指标及疗效评定

　　对所有患者进行随访1～2年并根据Merled’’AubingnePostel髋关节评分标准[3]作疗效评定，17～18分为优，13～16分为良，9～12分为中，8分以下为差。优良率=(优+良)/每组例数×100%。

　　1.6 统计学分析

　　本组数据为单向有序R×C表资料，比较2种手术方式的疗效采用两个样本比较的Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　病例均获随访，时间1～2年。所有患者术中失血<300 ml，手术时间40～120 min，术后无切口感染，骨折都骨性愈合。DHS组髋关节功能优19例，良11例，中9例，差8例，优良率65.96%(30/47);锁定钢板组优14例，良11例，中5例，差1例，优良率80.65%(25/47)。2组髋关节功能比较差异有统计学意义(P<0.01)。A3型骨折，DHS组和LCP组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 2种手术方式疗效比较

　　3 讨论

　　3.1 DHS内固定方法的优缺点

　　优点：动力髋的设计遵循了AO原则，由于使用了高强度的套管——侧钢板刚性连接结构，不易被破坏，通过股骨颈打入的滑动加压螺钉对股骨颈的把持力大，固定效果好。通过股骨颈髓内拉力螺钉的滑动加压作用和侧方套筒的钢板，使股骨头颈段与股骨干固定为一个整体分担张应力传导，动力髋螺钉通过Ward三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力的负荷，符合人体生物力学原理的要求，能有效防止髋内翻，并使粗隆部骨折有一个可靠的支架[3]，DHS独特的动态轴向加压设计，使骨折近端沿轴向滑动，寻找自身的稳定位置，刺激骨折断面并使其早期愈合，手术操作相对简单，耗时少，术中出血少。缺点:(1)DHS滑动螺钉打入时骨量损失较多，对老年骨质疏松患者容易发生头钉拔出，应用DHS内固定时由于进针点处在骨折线部位，钻入时大粗隆下骨质容易劈裂，加之螺纹钉在加压固定时骨折断端有向外移位的倾向，容易形成切割，增加了骨折端的不稳定。(2)DHS的股骨颈单钉固定系统不能有效抗旋转外力，容易产生骨折近端的旋转移位并且对股骨颈存在切割作用，有可能发生髋内翻。(3)对于A2型骨折后内侧存在骨折块时，通过侧钢板最近端螺孔固定时难度较大。股骨距的连续性不能恢复，侧钢板承受的张应力加大，钢板容易发生疲劳性折断。采用DHS治疗A1和A2型骨折能达到较好的效果，而对A3型骨折的预后效果较差。

　　3.2 LCP固定方法的优缺点

　　LCP优点：锁定钢板的设计遵循了BO原则。(1)锁定钢板不与骨面接触，减少了对骨界面的应力作用，从而保持了骨膜的血运。(2)多角度锁定螺钉对骨的把持作用增强，螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力[5,6]，任何方向的应力均不影响骨折的稳定性。(3)另外锁定的多角度螺钉形成强大的抗拔出合力，适用于骨质疏松骨折，钢板蛇形膨大的头部能适当包容粉碎骨折的股骨粗隆，辅助拉力螺钉能使骨折得到良好复位固定，对于DHS不适用的主钉进钉部位有纵向劈裂骨折线的骨折均可使用[7]。LCP缺点目前国产解剖型粗隆部锁定钢板尚有一些设计缺陷，如近端进入股骨颈内的锁定螺钉方向设计欠佳，钢板放置稍偏后则螺钉易打出股骨颈外。

　　PHS和LCP都是股骨粗隆间骨折有效内固定装置，各有优缺点，但LCP能保证骨质疏松患者骨折对位的稳定，不易产生内固定物的松动及骨折术后错位，在治疗老年股骨粗隆间骨折时优于DHS，对于A3型老年性股骨粗隆间骨折首选锁定钢板固定。

　　【参考文献】

　　1 李奇志，李增炎.动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折.河北医药，2009，31：1486.

　　2 Mullerler M,Naxarian S,Koch P.The Comprehensive Classification of Fractures of the Long Bones.NewYork:SpringerVerlag,1990.118.

　　3 蒋协远,王大伟主编.骨科临床疗效评价标准.第1版.北京:人民卫生出版社,2005.166.

　　4 肖德明,阮峰,林博文.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志,2005,3:233235.

　　5 施继飞,黄建明,王永安,等.胫骨远端锁定加压钢板治疗Pilon骨折的疗效分析.临床骨科杂志,2006,9:542543.

　　6 吴晓东,殷小军,周正明.锁定钢板治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床应用.江苏医药,2008,34:1290.

　　7 Roerdink WH,Aalsma AM,Nijenbanning G,et al.The dynamic locking blade plate,a new implant for intracapsular hip fractures：biomechanical comparison with the slidinghip crew and TwinHook.Injury,2009,40:283287.