老年人股骨粗隆间骨折126 例手术治疗分析

　　作者：杨国跃，商振德，卢晓栋，王能兴，徐伟 作者单位：天津市第三中心医院骨科 天津 300170

　　【摘要】 目的：评价四种手术方法治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效。方法：回顾性分析我院于2004年9月至2007年12月收治的老年人股骨粗隆间骨折患者126 例，其中应用空心加压螺钉治疗25 例，动力髋螺钉治疗41 例，股骨近端髓内钉治疗24 例，人工股骨头置换术治疗36 例。结果：112 例获得随访，时间6个月～3年，平均23.5个月，四种手术方法疗效均满意。结论：治疗老年人股骨粗隆间骨折，四种手术方法各有优势，只有根据患者年龄、骨折类型、骨质疏松程度、手术耐受情况等合理选择手术方式，方可取得良好疗效。

　　【关键词】 股骨粗隆间;骨折;螺钉;髓内钉;股骨头置换

　　Abstract：Objective To evaluated the clinical effects of four operative methods in treating femoral intertrochanteric fracture in aged patients.Methods From September 2004 to December 2007，126 aged patients with femoral intertrochanteric fracture were operated in our hospital.There are 25 cases were treated with hollow compression screw，41 cases were treated with dynamic hip screw(DHS)，24 cases were treated with proximal femoral nail(PFN)and 36 cases were treated with artificial femoral head replacement.Results 112 cases were followed up from 6 months to 3 years with average of 23.5 months.The effect of all operation modes was satisfactory.Conclusion These four methods in treating aged femoral intertrochanteric fracture have their own advantage.We must choose the method according to the age of patient，the extent of bone rarefaction，the type of fracture and tolerance for the operation in order to get the good response to treatment.

　　Key words：femoral intertrochanteric;fracture;screw;nail;femoral head replacement

　　股骨粗隆间骨折在老年人骨与关节损伤中比较常见，以往多采取保守治疗，患肢牵引或固定后待其自然愈合。传统疗法病程长，长期卧床所产生的并发症严重影响患者生活质量，甚至威胁到生命。近年来逐渐被各种内固定术及人工股骨头置换术所取代，并取得了较好的疗效。由于这类患者多为老年人，其体质差，合并内科心血管及呼吸系统疾病较多，故治疗方法的选择应以固定可靠、手术创伤小、尽早功能康复为原则。我院于2004年9月至2007年12月间采用四种方法治疗股骨粗隆间骨折共126 例，疗效可靠，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 126 例中，男57 例，女69 例;年龄60～86 岁，平均75.9 岁。致伤原因：摔伤74 例，车祸或骑自行车外伤52 例，其中左髋61 例，右髋65 例。参照Evans分型法[1]可分成五型，Ⅰ型21 例，Ⅱ型29 例，Ⅲ型45 例，Ⅳ型23 例，Ⅴ型8 例。102 例伤前合并不同程度内科疾病，占80.9%。

　　1.2 治疗方法 所有患者入院后均先行下肢皮牵引或胫骨结节骨牵引制动，缓解疼痛。完善相关术前检查，对其合并的内科疾病作相应处理，2～7 d内手术治疗。根据患者年龄、骨折类型、骨质疏松程度、手术耐受情况，分别采用四种手术方法(见表1)：空心加压螺钉25 例，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)41 例，股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)24 例，人工股骨头置换36 例。手术采用持续硬膜外麻醉97 例，静吸复合全麻29 例。所有患者于术前半小时预防性应用抗生素，至术后7～10 d。术后第1天取半卧位，开始行髋周肌群及下肢肌群的等长收缩锻炼。根据患者个体情况，2～10周后部分负重下地活动。出院后门诊随访，每月一次，骨折临床愈合后每3个月一次。人工股骨头置换患者出院后一年内每月随访，以后每3个月一次。 表1 手术方法与分型

　　1.3 统计学分析 统计分析软件应用SPSS 13.0统计软件包，计量资料采用单因素方差分析，组间的两两比较用LSD检验，以P<0.05作为有统计学意义。

　　2 结 果

　　四组的手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量和平均卧床日有显著性差异(P<0.01)，见表2。与DHS组相比，空心加压螺钉组、PFN组和人工股骨头置换三组手术时间短，术中出血量及术后引流量少，切口长度缩小(P<0.05)。人工股骨头置换组与其余三组相比平均卧床日明显缩短(P<0.01)。112 例获得随访，随访率89%，时间6个月～3年，平均23.5个月。住院期间无死亡病例，后期随访中有6 例死于其他系统疾病。术后并发症：空心加压螺钉组螺钉穿出股骨头关节面2 例，螺钉松动1 例，下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)3 例;DHS组髋内翻2 例，螺钉穿出股骨颈2 例，DVT5 例;PFN组螺钉穿出关节面1 例，大腿中部疼痛1 例，1 例因抗旋转螺钉部分滑出，刺激阔筋膜引起髋部疼痛，DVT 4 例。人工股骨头置换组下肢不等长2 例，髋部疼痛2 例，伤口感染1 例，无关节感染，DVT 3 例。各组术后均未出现肺栓塞、骨折延迟愈合、骨不连、内固定断裂现象，各组术后并发症无显著性差异(P>0.05)。

　　术后半年对患侧髋关节进行功能评定，参照索鹏[2]等提出的功能评定标准，分为优、良、差三个等级。优：患肢无疼痛，生活自理，功能大致正常;良：患肢轻微疼痛，行走需用拐，生活基本自理;差：患肢疼痛，行走困难，生活不能自理(见表3)。表2 股骨粗隆间骨折四种手术方法手术资料比较表3 不同手术方法随访结果

　　3 讨 论

　　3.1 股骨粗隆间骨折的分型及治疗方法 股骨粗隆间骨折多发生于老年人，常伴有骨质疏松和其他内科疾病。传统的非手术治疗多采用骨牵引或皮牵引，其疗法简单易行，费用低廉，但患者卧床及住院时间长，容易出现呼吸道、泌尿道感染，褥疮等并发症。骨折愈合后患者易出现髋内翻、下肢外旋和短缩等畸形，影响下肢功能。尤其高龄患者治疗过程中死亡率较高，病死率可高达15%～20%[3]。鉴于此，目前国内外学者均认为，在患者无严重心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，使患者能尽早下床活动，减少并发症，恢复肢体功能，以提高生活质量。有资料统计，手术治疗死亡率在0.83%～0.9%[4]，比保守治疗的死亡率明显降低。

　　股骨粗隆间骨折参照Evans分类法可分成五型，Ⅰ型为单纯无移位的骨折;Ⅱ型为单纯有移位的骨折;Ⅲ型为小粗隆及股骨距骨折，有移位常合并后部的粉碎骨折;Ⅳ型为合并大小粗隆间骨折并可伴有大粗隆冠状面爆裂骨折;Ⅴ型为反粗隆间骨折。其中Ⅰ、Ⅱ型多属稳定型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型多属不稳定型。其分型的临床意义在于既有利于选择治疗方法，又有利于对各种治疗方法的疗效进行评价。另外老年患者常伴有严重的骨质疏松，内固定装置对骨组织的咬合力较弱，手术困难及术后内固定松动，甚至在骨内移位，所以年龄及骨质情况也是治疗方法选择的重要参考。

　　3.2 手术方法的选择及评价 空心加压螺钉是在骨折牵引复位的基础上应用X线透视经皮穿钉，固定加压骨折。术后可明显缓解骨折引起的疼痛。早期行髋周肌群及下肢肌群的等长收缩锻炼，可降低护理难度，减少褥疮和下肢深静脉血栓的发生，但对合并严重骨质疏松的患者空心钉固定骨折加压不满意，抗剪力降低，负重过早容易造成髋内翻。此外，空心钉松动、股骨颈内移位、股骨头切出，空心钉弯曲折断等也是常见的并发症。考虑到以上因素，近年来我们仅对骨质情况相对良好、没有严重骨质疏松，但合并严重内科疾病、不能耐受较大手术的Ⅰ、Ⅱ型骨折患者，应用空心加压螺钉内固定术。

　　DHS具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块加压使骨折自动靠拢并获得接触性稳定。我们对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折应用DHS系统治疗，固定后骨折端即刻稳定，缓解疼痛，有利于早期功能锻炼，减少并发症。DHS系统治疗该类型骨折的优越性已被证实[5]，但经过我们临床观察发现，DHS对不稳定骨折失败率明显高于稳定骨折。失败类型有加压螺钉穿出股骨头、加压螺钉位置不良、加压螺钉切割股骨头及髋内翻、加压螺钉松动钢板拔出、局部骨吸收等。

　　另外，DHS对Ⅴ型反粗隆间骨折不能起到滑动加压作用，但可获得坚强固定，选用与否尚有争议。权日等[6]认为DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的一个标准内固定器;Ahrengart等[7]则推荐非严重粉碎性(EvansⅠ～Ⅳ型)骨折使用DHS，而在严重粉碎性(EvansⅤ型)骨折使用闭合穿钉的Gamma钉内固定。

　　PFN适用于各型股骨粗隆间和股骨粗隆下骨折，术中使用骨科牵引床、C型臂X线机，采用闭合复位、锁定技术。闭合复位可保留骨折断端的血肿(骨折愈合的一个重要因素)，髓内固定不需要剥离软组织，降低了手术创伤、失血、术后切口感染等并发症的危险。髓内固定，其承受应力的轴心比DHS向内移，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定的要求不高。PFN具有很好的力学特性和生物学特性，它具有手术简单、有效、微创的特点，骨折的固定更稳定，更符合生物力学要求，病人能更早地离床负重。Sadowski等[8]在研究中发现，髓内固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短32%，失血量减少24%。但我们不建议对在大粗隆冠状面近端锁钉进针点处存在劈裂的Ⅳ型骨折患者应用PFN，因为近端锁钉通过劈裂骨折线不能起到固定作用。由于髋部骨质疏松时螺钉把持力弱，可能发生锁钉退出。另外对严重骨质疏松患者谨慎应用且不宜过早负重，应积极进行抗骨质疏松治疗，观察到骨折有愈合征象后开始部分负重。

　　基于以上内固定治疗的不足，近年来尝试应用人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间不稳定型骨折，经过大宗病例证实这是一种可行的治疗方法。我们认为确定的手术指征是：a)年龄在75 岁以上;b)局部骨组织有明显骨质疏松征象;c)骨折属EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型，呈粉碎性;d)能耐受麻醉，或原有的并发症经短期调整治疗后可耐受麻醉;e)患者及其家人有行人工股骨头置换术的愿望及要求，术后能配合治疗。以上手术指征是一个有机整体，不能单独加以理解。对高龄老年不稳定型股骨转子间骨折的患者，如局部骨组织无明显骨质疏松、不愿行股骨头置换术者，可考虑行PFN、DHS等内固定术或其他治疗方法。Chan等[9]认为人工股骨头置换术尤其适合应用于严重粉碎性股骨粗隆间骨折并伴有严重骨质疏松的患者，或髋关节已存在严重骨关节炎者以及粗隆间骨折畸形愈合者。人工股骨头置换治疗该类骨折的优点在于：a)与DHS和PFN等内固定相比，人工股骨头置换术相对简单、手术时间短、创伤不大、出血量少;b)能提供早期的关节活动及负重，大幅度减少因长期卧床而导致的各种并发症;c)解决了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的畸形愈合和骨不连;d)可尽快使患肢髋关节功能恢复至受伤前水平，有效防止髋内翻及患肢短缩。当然，由于高龄患者骨质疏松，髋部周围肌群力量降低，术后远期人工关节仍缺乏可靠的长期稳定性，且因患者高龄，后期假体翻修的危险性及困难度大大增加。对部分粗隆粉碎性骨折患者，由于解剖标志不清，控制假体置入位置有一定难度，假体近端往往无法有效稳定。人工股骨头置换治疗股骨近端骨折时，术后感染、骨溶解及假体松动等并发症尚没有很好解决，远期疗效有待进一步研究和探讨。

　　总之，手术治疗股骨粗隆间骨折可早期进行关节活动及负重，减少因长期卧床而导致的各种并发症，功能恢复快，有效防止髋内翻及患肢短缩，明显提高患者生活质量。因此，根据患者年龄、骨折类型、骨质疏松程度、手术耐受情况等合理选择手术方式，才能取得良好疗效。

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