Colfex装置在老年退行性腰椎管狭窄症中的应用

　　作者：罗鹏，倪文飞，黄其杉，王向阳，徐华梓，池永龙 作者单位：浙江省温州医学院附属第二医院骨科，浙江 温州 325000

　　【摘要】 目的 回顾分析应用Coflex棘突间动力内固定装置治疗老年退行性腰椎管狭窄症的初步临床疗效。方法 2007年10月至2009年7月采用Coflex棘突间动力内固定植入术治疗老年退行性腰椎管狭窄症患者16 例，其中男11 例，女5 例，年龄60～75 岁，平均68.2 岁。所有患者均获随访，随访时间为5～25个月，平均12.9个月。结果 患者术后腰痛、下肢痛视觉模拟评分及日本矫形外科协会评分末次随访较术前比均有明显改善(P<0.01)。术前、术后椎间隙前高无明显变化(P>0.05)，椎间隙后高较术前增加(P<0.05)。固定节段上一椎体间活动度术前、术后变化不明显(P>0.05)。结论 Coflex棘突间动力内固定植入术治疗老年退行性椎管狭窄症具有创伤小、出血少、可早期进行功能锻炼等优点，短期效果满意，远期效果有待长期随访。

　　【关键词】 老年;Coflex棘突间内固定;退行性腰椎管狭窄

　　Application of Interspinous U in Treatment of the Degenerative Lumbar Spinal Stenosis in Aged People

　　LUO Peng，NI Wenfei，HUANG Qishan，et al

　　(Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China)

　　Abstract：Objective A retrospective study was done to analyze the preliminary effects of Interspinous U for treating degenerative lumbar spinal stenosis in aged people.Methods Between October 2007 and July 2009，16 elderly patients with degenerative lumbar spinal stenosis were treated with Interspinous U(Coflex)，the average age of them was 68.2 years old.After surgery，all patients of this group were followedup for 5 to 25 months(average 12.9 months).Results All patients showed significant clinical improvement in the VAS scores for leg pain and back pain and JOA scores(P<0.01)after surgery.The anterior intervertebral height was no significantly change(P>0.05).The posterior intervertebral height was significantly increased postoperative compare to preoperative(P<0.05).The range of motion at the upper adjacent segment in this group was no significantly changed(P>0.05).Conclusion The Interspinous U(Coflex) has the advantages of less invasive，less blood loss，less pain and early exercise for aged people in dealing with degenerative lumbar spinal stenosis.It is effective in treating to degenerative lumbar spinal stenosis in a short term.But its longterm effects still need further followup.

　　Key words：aged people;coflex interspinous dynamic internal fixation;degenerative lumbar spinal stenosis

　　近年来我国退行性腰椎疾病的患病率逐年增加，目前已成为老年人常见病之一。老年患者多伴有基础疾病，且一般情况较低年龄人群差，因此采用何种方式治疗该病仍是骨科医师关注的热点问题。我院自2007年10月至2009年7月采用Coflex棘突间动力内固定装置治疗老年退行性腰椎管狭窄症16 例，临床效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2007年10月至2009年7月间我科收治16 例老年退行性腰椎管狭窄症患者，并对其行Coflex棘突间动力内固定术。其中男性11 例，女性5 例;年龄60～75 岁，平均68.2 岁。患者病程在13～27个月之间，平均18.9个月。临床表现：患者均有腰部疼痛、下肢放射痛及间歇性跛行病史;直腿抬高加强实验阳性者12 例;伴下肢感觉减退者7 例，无马尾神经损害表现者。影像学表现：单纯椎管狭窄9 例;5 例合并椎间盘突出，其中中央型突出2 例，一侧突出3 例;腰椎轻度滑移者占2 例。单节段者占9 例(L4～5)，双节段者占7 例(L3～5)。合并高血压病病史7 例，糖尿病病史3 例。16 例患者手术节段均为L4～5，所有患者均无腰部手术病史，椎体及附件骨折、肿瘤、峡部裂及Ⅱ°以上腰椎滑移等疾患。

　　1.2 术前准备

　　患者术前均行保守治疗3个月以上，症状无明显好转。老年患者由于常合并基础疾病，应加强全身检查，尤其是全身骨密度测定，如有重度骨质疏松者不宜手术。对于合并基础性疾病的患者，行对症处理。

　　1.3 手术方法

　　患者全身麻醉后，采用俯卧位姿势，C型臂X线机定位后，以病椎为中心作后正中切口，显露病变椎体及相邻椎体棘突、椎板及关节突关节。显露过程中注意保护棘上韧带的完整性，视具体情况对病变椎体行单侧或双侧椎板开窗减压，去除增生肥厚的黄韧带，关节突肥大者去除小关节内侧1/3，术中如有探及椎间盘突出者摘除突出椎间盘，使神经根彻底减压。咬除棘间韧带及骨性附着物，用试模测算Coflex植入物规格。选择合适规格的装置植入棘突间，植入深度离硬脊膜约2～5 mm。C臂机透视确定置入位置无误后夹紧固定翼，重新将棘上韧带复回原位并缝合，放置引流管，逐层缝合切口，术毕。

　　1.4 术后处理

　　术后36～48 h拔除引流管，常规脱水和激素治疗3 d，使用广谱抗生素5～7 d。术后3 d行直腿抬高练习，术后5～7 d开始腰背肌功能训练，鼓励患者早期活动，以预防下肢深静脉血栓形成等并发症，术后继续治疗基础疾病。

　　1.5 疗效评价

　　采用日本矫形外科协会(Japanese orthopaedics association，JOA)评分法(29分法)及视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)分别评价患者神经功能和症状的改善情况，其中用VAS评分分别判断腰部及下肢疼痛强度，JOA评分改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%。影像学记录的指标为：手术前、后中立侧位X线上手术节段椎间隙前、后高度，过曲、过伸位手术节段相邻上一椎体间活动度：上位椎体的上缘与手术节段相邻下位椎体下缘连线的夹角变化即手术节段上一椎体间活动度。

　　1.6 数据处理

　　本研究数据应用SPSS 17.0统计软件进行相关分析。对手术前后JOA和VAS评分以及影像学检查各数据采用配对t检验的方法进行检验比较，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　本组病例手术时间为(133.9±22.0) min，术中失血量为(119.1±59.4) mL，患者下地活动时间平均为(13.9±1.8) d，术后未出现脑脊液漏、手术切口感染及下肢深静脉血栓形成患者。所有患者均获随访，时间为5～25个月，平均12.9个月。患者腰痛、下肢痛VAS评分分别由术前(4.1±1.2)分及(5.5±1.6)分降至术后(1.6±1.1)分及(1.6±1.2)分(P<0.01)，JOA评分由术前(10.2±1.5)分上升至术后末次随访的(23.8±2.0)分(P<0.01)，改善率为(72.1±8.7)%。患者术前椎间隙前高为(11.1±2.3) mm，术后末次随访为(12.1±2.8) mm，两者变化无统计学意义(P>0.05)，椎间隙后高由术前的(6.1±1.6) mm升至术后末次随访的(8.3±2.9) mm(P<0.05)。手术节段上一椎体间活动度术前为(5.8±1.3)°，术后末次随访为(6.1±1.1)°，两者变化无统计学意义(P>0.05)。随访过程未见植入物脱落、松动等并发症。典型病例资料见图1～2。

　　3 讨论

　　退行性腰椎管狭窄症是指由于椎间盘退变和小关节肥厚、椎板黄韧带增厚等腰椎退行性变引起椎管内空间减小，压迫硬膜囊、脊髓或神经根，引起相应的临床症状，主要表现为反复发作的腰腿部疼痛及间歇性跛行，严重影响患者的生活质量。保守治疗虽然对部分病人从一定程度上能够暂时缓解或减轻症状，但由于其无法改变患者原有的病理解剖学结构，尤其对于老年退行性腰椎管狭窄症患者来说，病史较长，脊柱退变情况严重，症状反复，总体效果不理想。通常老年患者由于机体机能减退，常同时合并基础性疾病，对于手术的耐受程度较差，但多项研究表明高龄并不能作为手术的绝对禁忌证。Shabat等[1]对46 例65～90 岁之间行手术治疗的腰椎管狭窄患者进行随访，认为对于老年腰椎管狭窄患者，手术治疗能够取得满意的效果。我国徐宏兵等[2]通过对304 例65 岁以上行手术治疗腰椎管狭窄的患者进行随访，术后264 例患者恢复良好或优，改善率为86.8%。因此，对于正规保守治疗无效且严重影响患者生活质量的老年患者，仍应采用手术治疗。但值得注意的是，外科医师在术前应准确评估患者全身情况，积极控制合并症，术后密切监测生命体征，绝大多数患者均能顺利度过围手术期。

　　对于老年退行性腰椎管狭窄症的治疗方法目前尚缺乏统一认识，老年人腰椎管狭窄常伴有小关节突显著增生硬化，黄韧带广泛增厚及钙化等，单纯局限性开窗减压方式通常难以彻底解除这些压迫因素。全椎板切除减压作为一种传统而安全的术式，虽然能够使椎管获得广泛、彻底的减压，但由于对后部结构损伤较大，可能会造成腰椎原有不稳情况的加重或造成潜在腰椎不稳情况的发生，甚至是假性关节活动的形成，为了克服这一缺点，通常在行全椎板图1 男性患者，65 岁，术前侧位片示L4～5椎管狭窄切除减压的同时，加用椎间植骨融合内固定。王波等[3]采用该方法治疗63 例老年退行性腰椎管狭窄症，术后平均随访21.6个月，末次随访优43 例，良9 例，可11 例，优良率82.5%，他们认为该手术安全，效果显著，同时还具有特殊的优势，能够最大程度上去除变性的椎间盘组织，减少术后顽固性腰痛的产生。然而，腰椎后路椎间融合内固定术虽然能较大程度缓解疼痛症状，但也有其自身的不足，最主要的是椎体间的刚性融合使固定节段丧失其原有的活动度，使得相邻上、下节段的活动度代偿性增加，加速了相邻节段的退变，可能导致邻近节段症状的产生[4]。为克服这一不足，近年来，非融合动态内固定逐渐成为治疗退行性腰椎管狭窄的重要手术方法。Coflex装置作为非融合动态内固定中的一种，通过撑开棘突、限制腰椎后伸运动，使固定节段保持轻度屈曲位，使内折的黄韧带反向张开以减少其对椎管的侵入，同时在一定程度上具有稳定椎体的作用[5]。其适应证主要包括退变性椎管狭窄、椎间盘源性下腰痛、关节突综合征、椎间盘突出症及轻度腰椎不稳等。对16 例老年腰椎退行性患者采用Coflex装置植入术，该手术术中操作时间短，出血量少，下地活动时间早，避免了老年患者因长期卧床引起的下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎等一系列并发症的产生。同时患者腰痛、下肢痛VAS评分及JOA评分较术前有明显改善，影像学资料表明，该方法能够显著增加椎间隙后高，间接增加椎管面积。此外，由于手术节段仍然保留部分活动性，相邻椎间隙活动度并无明显增加，并不加速相邻节段退变的发生。

　　综上所述，我们认为，Coflex植入术可作为治疗老年退行性椎管狭窄症的一种较为有效的手术方式。但由于样本量较小，随访时间尚短，本研究具有一定局限性，对于该方法的临床效果仍需要大量中长期随访进行验证。

　　【参考文献】

　　[1]Shabat S，Leitner Y，Nyska M，et al.Surgical treatment of lumbar spinal stenosis in patients aged 65 years and older[J].Arch Gerontol Geriatr，2002，35(2)：143152.

　　[2]徐宏兵，孙常太，文良元，等.65岁以上老年人腰椎管狭窄症手术治疗的临床分析[J].中华老年医学杂志，2006，25(7)：522524.

　　[3]王波，刘海鹰，王会民，等.腰椎间融合结合椎弓根内固定治疗老年重度腰椎管狭窄症的临床体会[J].中华外科杂志，2006，44(16)：11251126.

　　[4]Kong DS，Kim ES，Eoh W.Oneyear outcome evaluation after interspinous implantation for degenerative spinal stenosis with segmental instability[J].J Korean Med Sci，2007，22(2)：330335.

　　[5]Whitesides TEJr.The effect of an interspinous implant on intervertebral disc pressures[J].Spine，2003，28(16)：19061907.