延迟手术对老年股骨颈骨折患者下肢深静脉血栓形成的影响

　　作者：杨玉辉 刘景臣 刘敏 张力 高忠礼 作者单位：吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033

　　【摘要】 目的 通过研究患者术前不同时期的凝血功能，来探讨延迟手术对老年股骨颈骨折患者术后下肢深静脉血栓形成(DVT)的影响。方法 180例老年新鲜股骨颈骨折患者，均未进行预防性药物抗凝治疗，其中85例于伤后48 h内进行手术治疗，95例手术时超过伤后48 h。术前常规检查血浆部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶凝固时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)含量，对术后出现患肢肿胀和/或疼痛，伴有或不伴有Homans征/ Neuhofs征阳性的患者常规应用加压超声技术进行超声多谱勒检查。结果 早期手术组DVT发生率(247%)、明显延迟手术组DVT发生率(411%)(P<005)，二组APTT、PT、TT、Fib比较，差异均具有显著性，均为(P<005)。结论 延迟手术可导致老年人股骨颈骨折术后下肢DVT发生率增高。

　　【关键词】 股骨颈骨折;延迟手术;深静脉血栓形成;老年人

　　股骨颈骨折在老年人群中多发，这部分病人被认为是发生下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的高危人群〔1〕。Helmut等报道延迟手术可以导致老年人股骨颈骨折术后DVT发生率显著增高〔2〕，国内尚未见这方面报道。

　　1 资料与方法

　　11 资料

　　2000年1月～2005年12月期间180例新鲜股骨颈骨折患者，男82例，女98例，年龄62～93岁，平均年龄72岁。全部病人分成两组，其中早期手术组85例，于伤后48 h内早期进行手术治疗;延迟手术组95例，手术时超过伤后48 h，其中15例因术前需要治疗内科系统疾病而推迟手术至伤后48 h以后，80例在入我院时已经超过伤后48 h，9例手术时超过伤后7 d，最长延迟至伤后11 d。根据患者的生理年龄、骨折类型、骨质疏松程度以及病人、家属的期望功能状态而分别采用闭合复位空心钉内固定术、全髋关节置换术和人工股骨头置换术。全部病人无DVT及恶性肿瘤病史，无相关血液系统疾病病史，因为年龄较大，多合并一些内科系统的慢性疾病;术前及术后未用任何药物进行预防性抗凝治疗，术后12 h开始进行下肢肌肉等长收缩练习，指导随员进行伤肢肌肉节律性按摩;术后24 h开始逐渐进行踝、膝、髋关节床上功能练习。患者平均住院日为18 d，最少住院日为14 d。

　　12 方法

　　术前常规检查血浆部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶凝固时间(TT)及纤维蛋白原(Fib)含量，所有病人均在入院时采集血样检测，15例因术前需要治疗内科系统疾病而推迟手术的患者术前复查上述指标，并以此结果代替入院时检查的结果，所有指标分成早期手术组(48 h以内)和延迟手术组(超过48 h)进行对比分析;对术后出现患肢肿胀和/或疼痛等临床症状者，伴有或不伴有Homans征/ Neuhofs征阳性的患者常规应用加压超声技术进行超声多谱勒检查，所得结果分别隶属相应组别。

　　13 统计学处理

　　计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　早期手术组85例中21例证实发生DVT。术后3 d内，15例出现下肢明显肿胀，其中10例伴有疼痛，9例Homans征/ Neuhofs征阳性，应用加压超声技术进行超声多谱勒检查，14例DVT阳性，其中周围型(见图1)7例，中央型(见图2)3例，混合型4例，阴性结果1例;术后3～7 d 6例出现下肢肿胀，其中1例伴有疼痛及Homans征/ Neuhofs征阳性，经超声多谱勒检查均为阳性，中央型3例，周围型3例;1例无DVT临床症状的病人于术后17 d猝死，尸检证实为伤侧下肢混合型DVT合并肺栓塞;21例中仅有2例健肢合并DVT。延迟手术组95例中39例证实发生DVT。术后3 d内31例出现下肢明显肿胀，其中18例伴有疼痛，15例Homans征/Neuhofs征阳性，应用加压超声技术进行超声多谱勒检查，28例DVT阳性，其中中央型6例，周围型13例，混合型9例，阴性结果3例;术后3～7 d 11例出现下肢肿胀，5例伴有疼痛及Homans征/Neuhofs征阳性，经超声多谱勒检查均为阳性，中央型1例，周围型3例，混合型7例;31例中8例健肢合并DVT。

　　统计结果表明，延迟手术组的凝血功能检测指标APTT、PT、TT低于早期手术组(P<005)，延迟手术组的Fib含量高于早期手术组(P<005)，延迟手术组DVT的阳性率高于早期手术组(P<005)，相对危险度166(411%/247%)。表1 早期手术组和延迟手术组凝血功能检查结果和DVT发生率(略)

　　3 讨论

　　早在1856年Virchow就提出血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是可能导致DVT的三大因素。骨科大手术通常可造成静脉壁损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的DVT发生率。Zahn等〔2〕在总结过去近四十年文献的基础上认为在骨科大手术中股骨颈骨折术后DVT发生率为最高。

　　目前国内外研究手术对DVT影响的文章较多。本文主要通过研究术前不同时期患者的凝血功能，来探讨延迟手术对术后DVT的影响。凝血激活是机体对下肢骨折所造成的创伤的速发性应答反应，创伤引发的血液高凝状态是第Ⅲ凝血因子和5羟色胺从损伤的组织和血小板内释放的结果，创伤后血小板聚集增强，休克后红细胞沉积，这两方面因素分别导致白色血栓和红色血栓的形成〔3，4〕。

　　本组资料显示股骨颈骨折48 h后血液凝固状态显著增高，延迟手术组术后DVT发生率明显高于早期手术组，术前较长时间的肢体制动和疼痛可能是导致血液凝固状态增高的因素，同时也加重静脉淤滞，进而致使术后DVT发生率显著增高。Wilson等〔4，5〕研究结果显示股骨颈骨折术后有显著意义的高凝状态，术后3～7 d血液凝固性最高，但早期组病人通常在创伤发生的48 h内采取早期手术治疗;延迟手术组的病人大部分在2～7天时进行手术治疗，即在血液凝固状态高峰期，这不仅增加术后DVT发生率，也增加了术中心、脑血管及肺栓塞的可能，因此我们建议对各种原因导致的超过48 h的延迟手术病人术前常规应用抗凝药物进行预防性治疗，同时对可疑术前DVT的病人进行超声多谱勒检查，明确诊断以进一步治疗，减少DVT及DVT导致的并发症，降低死亡率，提高老年人股骨颈骨折的临床治愈率及生活满意率。

　　【参考文献】

　　1 Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus GroupRisk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients〔J〕Br Med J，1992;305:56773

　　2 Zahn HR,Skinner JA,Porteous MJThe preoperative prevalence of deep vein thrombosis in patients with femoral neck fractures and delayed operation〔J〕Injury，1999;30:6057

　　3 William SH，Brian AH，Gail AW,et alEarly experience with retrievable Inferior vena cava filters in highrisk trauma patients〔J〕J Am Coll Surg，2004;199(6)，86974

　　4 Wilson D,Cooke EA,McNally MA,et alChanges in coagulability as measured by thrombelastography following surgery for proximal femoral fracture〔J〕Injury，2001;32:76570

　　5 Wilson D，Cooke EA，McNally MA，et alAltered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture〔J〕Injury，2002;33：339