切开复位内固定治疗股骨髁冠状面骨折疗效分析

　　作者：张海波，张世清，赵金廷 作者单位：开封市第一人民医院骨科，河南 475000

　　【摘要】 [目的]探讨切开复位、松质骨拉力螺钉内固定治疗股骨髁冠状面骨折的方法及临床疗效。[方法]1998年5月～2006年6月，通过前外(内)侧或后外(内)侧入路，行切开复位、松质骨拉力螺钉内固定术治疗股骨髁冠状面骨折17例，其中男15例，女2例;年龄19～48岁，平均39.5岁。按Letenneur分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例。闭合性骨折14例，开放性骨折3例。采用自体髂骨或同种异体骨植骨共5例。术后均行石膏外固定。受伤至手术时间平均3.6 d(2.5 h～8 d)。[结果]所有患者术后获8～26个月(平均18.2个月)随访，骨折均获骨性愈合，骨折愈合时间平均为3.6个月。膝关节功能参照Letenneur评估标准，优良14例，可3例，无差者。本组无深部感染、内固定松动和骨坏死。[结论]切开复位、松质骨拉力螺钉内固定治疗股骨髁冠状面骨折是一种安全、有效的治疗方法。正确选择手术入路、满意的复位和骨折端坚强稳定的内固定对疗效具有决定作用。

　　【关键词】 Hoffa骨折; 股骨髁; 骨折内固定术; 切开复位

　　Treatment effect of the coronal fractures of the femoral condyle with open reduction and internal fixation∥ZHANG Hai-bo,ZHANG Shi-qing,ZHAO Jin-ting.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Kaifeng City, Henan 475000,China

　　Abstract：[Objective]To discuss the method and clinical effects of coronal fractures of the femoral condyle treated with open reduction plus cancellous lag screw internal fixation.[Method]From May 1998 to June 2006,17 cases of coronal fractures of femoral condyle were treated with open reduction 'and cancellous lag screw internal fixation by using anterolateral for typ Ⅰ or typ Ⅲ lateral femoral condylar fracture(LFCF)/anteromedial for type Ⅰ or type Ⅲ medial femoral condylar fracture (MFCF) or posterolateral for type ⅡLFCF/posteromedial approach for type Ⅱ MFCF.There were 15 males and 2 females with the average age 39.5 years,ranging from 19 to 48 years.According to Letenneur classification,there were type Ⅰfracture 7 cases,type Ⅱ 4 cases,and type Ⅲ 6 cases.Among them, 14 cases were closed fracture, 3 eases were open fracture.Auto ilium transplant or homologous allograft bone transplant (5 cases) were also used. All patients were treated with plaster external fixation after operation. The interval between injury and surgery averaged 3.6 days(2.5 hours to 8 days).[Result]All patients were followed up for 8～26 months with an average of 18.2 months.All fractures got bone union with average union time 3.6 months.Knee joint function was rated based on Letenneur evaluation system and showed excellen and good in 14 cases,fine in 3 cases and no poor.There were no deep infection, implant failure or bone necrosis.[Conclusion]Open reduction plus cancellous lag screw internal fixation is an ideally safe and effective operation to treat coronal fractures of the femoral condyle.Accurate choice of approach,satisfactory reduction and rigid internal fixation have important influence on clinical outcomes.

　　Key words：Hoffa fracture; femoral condyle; internal fracture fixation; open reduction

　　股骨髁冠状面骨折为AO分型中的B3型骨折，亦即广义上的Hoffa骨折，不仅可为股骨外侧髁冠状面骨折，也可表现为股骨内侧髁冠状面骨折或单侧双髁冠状面骨折。由于对此类损伤认识的不足等原因，易误诊误治导致较多并发症，尤其是膝关节功能可有不同程度的丧失。笔者自1998年5月～2006年6月对1组股骨髁冠状面骨折患者采用切开复位、松质骨拉力螺钉内固定，取得了良好的疗效，报告如下。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男15例，女2例;年龄19～48岁，平均39.5岁。致伤原因：交通伤10例，坠落伤3例，跑步跌伤2例，压砸伤2例。均摄正侧位X线片，辅以透视下动态观察4例和CT检查13例。受累侧别：外侧髁骨折9例，内侧髁骨折8例，无双侧髁同时骨折者。按照Letenneur分型[1](图1)：Ⅰ型7例，Ⅱ型4例(Ⅱa型2例、Ⅱb型1例、Ⅱc型1例)，Ⅲ型6例。闭合性骨折14例，开放性骨折3例。合并伤：髌韧带损伤2例，内侧副韧带损伤1例，前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折1例，其中髌韧带和内侧副韧带均损伤者1例。

　　1.2 手术方法

　　3例开放骨折均急诊行清创扩大切口内固定术。14例闭合性骨折均在伤后8 d内行切开复位内固定术，均应注意清除关节内积血及碎骨片。采用连续硬膜外阻滞麻醉和仰卧位。根据骨折类型及受累侧别选择不同的手术入路(表1)，其中膝前外(内)侧入路切开髌旁支持带和关节囊，从远侧股直肌与股外(内)侧肌间隙进入，屈曲膝关节，将髌骨推向对侧，显露骨折断端并手法复位;膝后外(内)侧入路从股外(内)侧肌后侧间隙进入，伸直膝关节复位骨折断端，对于复位后遗留骨缺损者给予植骨(本组3例采用自体髂骨植骨、2例采用同种异体骨植骨)，直视下用一大号巾钳牵拉外(内)侧髁骨块维持解剖复位，用2枚克氏针暂时固定。对于Ⅰ、Ⅲ型骨折，在髌旁股骨髁髌面外(内)侧垂直于骨折面前后位固定2～3枚松质骨拉力螺钉;对于Ⅱ型骨折，自股骨髁后侧关节面外侧垂直于骨折面后前位固定2～3枚松质骨拉力螺钉。合并伤处理：髌韧带和内侧副韧带损伤者行修复术，前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折者行骨块复位螺钉内固定。术中C型臂X线机监视，术毕常规拍片。典型病例术前术后影像学资料(图2)。表1 股骨髁冠状面骨折不同类型及受累侧别与手术入路选择(略)

　　1.3 术后处理

　　术后长腿石膏托固定膝关节伸直位，期间行股四头肌等长收缩功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动。石膏固定4～6周后去石膏并置患肢于CPM上行定时持续被动活动，间歇期行自主练习，但避免膝关节过度屈曲。依据骨折愈合情况扶双拐患肢不负重功能锻炼并逐步增加负重活动。

　　2 结 果

　　本组17例患者全部获得随访，随访时间平均18.2个月(8～26个月)，骨折均获骨性愈合，平均愈合时间为3.6个月(2.5～4.8个月)。参照Letenneur的Hoffa骨折术后功能评估标准[1]，优良：膝关节活动范围>120°，稳定且无疼痛，无需辅助行走;可：膝关节活动范围90°～120°，稳定性可且活动后可偶伴有疼痛，无需辅助行走;差：膝关节活动范围<90°，不稳定且经常疼痛，需要辅助行走。本组优良14例，可3例，差0例。无深部感染、内固定松动和股骨髁缺血性骨坏死发生。

　　3 讨 论

　　3.1 股骨髁冠状面骨折的临床特点

　　(1)多由高能量暴力通过屈曲膝关节使股骨后侧突起部受到胫骨平台撞击所致，骨折块含有内髁或(和)外髁后部突起的关节面[2];(2)股骨髁前方骨质完整，正位X线片较难诊断，但可显示髁部骨小梁结构紊乱、骨皮质连续性差或股骨关节面呈双重影，侧位片能明确冠状面骨折线，是骨折分型的重要依据，透视下动态观察、尤其是CT检查则可弥补侧位片难以确定受累侧别的不足，CT还可进一步协诊骨折移位程度和微小骨折;(3)Ⅰ、Ⅲ型骨折尚有部分软组织附着于髁骨折块，存留部分血供，较易愈合，Ⅱ型骨折可能无软组织附着成为完全性关节内骨折(尤为Ⅱc型)，增加了骨折块缺血性坏死和骨折延迟愈合及不愈合发生机会;(4)为临床比较少见的关节内骨折，若治疗不当，致残率高。

　　3.2 治疗方法选择

　　如同其他类型股骨远端骨折，传统的非手术治疗方法大都存在维持复位困难和固定不确实的问题，而且需要长期卧床和超关节制动，并发症发生率高，导致功能恢复不良者均与保守治疗有关[3]，其中骨折血肿在关节滑液中扩散可能会影响骨折愈合，骨不连接会引起膝关节不稳定[4]。早期采用开放手术解剖复位，行坚强内固定，恢复关节的力学平衡，术后负压引流防止关节内积血，早期进行关节功能锻炼，是减少并发症最基本的治疗。

　　3.3 手术相关注意事项

　　(1)前外(内)侧入路用于Ⅰ、Ⅲ型骨折可充分显露股骨髁关节面及骨折线，骨折复位及从前向后置钉均较方便，但对于Ⅱ型骨折则显露相对较差、从前向后置钉对于较小骨折块难达稳定固定，后外(内)侧入路则较易显露且利于从后向前置钉;(2)骨不连是影响Hoffa骨折预后的最大问题之一[5]，附着在游离骨折块上的软组织是其血供的来源[6]，应尽量保护髁部的软组织附丽以使血供存留;(3)膝关节屈曲90°时，股骨后髁是关节面的重要部分，对严重压缩性骨折和(或)粉碎性骨折应行一期植骨，填充断端骨缺损，以恢复关节面平整和骨折部位相应关节间隙正常，减少创伤性关节炎的发生;(4)股骨单髁骨折如冠状面骨折通常单独采用松质骨拉力螺钉即可提供足够的稳定[7]，但固定螺钉数量应≥2枚，以有效防止骨折块的旋转;(5)进钉点尽可能避开软骨面，若必须经过软骨面应将钉尾埋入软骨内，并要求螺纹要超过骨折线且不穿透对侧软骨面;(6)合并伸膝装置、侧副韧带或交叉韧带损伤者应一期修复，如本组前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折者行螺钉复位固定，避免可能出现的膝关节不稳等[8];(7)膝伸直位能使纵轴上的应力集中在股骨髁前部，避免内外侧髁后部与胫骨平台抵触，后侧关节囊紧张，骨折块受力小且较稳定，术后宜伸膝位石膏固定。

　　【参考文献】

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