经后路手术减压治疗老年退变性腰椎管狭窄症早中期疗效分析

　　作者：张涛1， 尚显文2， 张皓2， 赵筑川1 作者单位：(1.贵州省骨科医院 骨科, 贵州 贵阳550009; 2.贵阳医学院附院 骨科， 贵州 贵阳550004)

　　【摘要】 目的： 探讨手术减压治疗退变性腰椎管狭窄症的早、中期疗效。方法： 筛选35例经保守治疗无效、退变性腰椎管狭窄症患者，根据患者临床症状、体征及影像学资料分为2组，A组10例行单纯后路椎管减压; B组25例行全椎管彻底减压和神经根松解,应用椎弓根内固定,植骨融合。结果： 全组随访3～36月,平均16月;全组术前JOA评分,平均(11.6±2.05)分，术后随防JOA评分,平均(24.73±2.3)分,手术前后相比有明显改善(P<0.05)。结论： 严格掌握手术指征,手术减压治疗老年退变性腰椎管狭窄症早中期疗效满意。

　　【关键词】 腰椎; 椎管狭窄; 减压术，外科

　　腰椎管狭窄症是由于多种原因造成主椎管或侧隐窝狭窄而引起的一组综合征，一般发生在60~70岁之间的老年人，发病率为1.7%~10.0%，男女患病机会均等[1]。因这类患者多数年龄较大，常伴有不同程度的并存疾病，对手术的耐受性较差，选用何种手术方式以最小的创伤达到有效的受压神经根及硬膜囊减压十分重要。对35例保守治疗无效的退变性腰椎管狭窄症患者行手术减压治疗，早、中期疗效满意。

　　1资料与方法

　　1.1资料退变性腰椎管狭窄症病人35例,均正规保守治疗6个月以上无效而接受手术治疗。男15例,女20例;年龄(61.56±3.66)岁;病程6月～7年,平均4.9年。全组病例均有间歇性跛行症状。其中单节段腰椎管狭窄L4、L5 5例、L5、S1 10例;多节段腰椎管狭窄L4、L5合并L5、S1)20例;合并脊柱滑脱6例,腰椎侧凸1例。全组病例行腰椎正侧位前屈后伸位片和MRI、CT检查。

　　1.2术前准备(1)入院后即予绝对卧床休息，减轻神经及组织水肿，缓解疼痛。(2)完善术前检查，排除身体重要脏器及系统疾患，评价手术耐受力。(3)脊柱脊髓相关影像学检查：X线片应包括腰椎正侧位，过伸过屈侧位片及胸片;CT可显示椎管横断面形状，并可直接测量其矢径及面积，为椎管狭窄的诊断提供直接依据;MRI显示椎管狭窄的部位、程度及范围，可了解鉴别是否合并脊髓内占位及脊髓变性。(4)术前常规备同型浓红4 U,血浆200 ml，予二代头孢类抗生素皮试。(5)麻醉：采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

　　1.3手术方法(1)单纯减压患者(A组)：全身麻醉或硬膜外麻醉下单纯开窗、半椎板、全椎板切除减压椎管扩大成形术,切除关节突关节宽度小于1/3;清除硬膜囊后方、椎板间及椎管侧方的黄韧带，摘除责任椎间盘;进一步对狭窄区域的侧隐窝及神经根管进行充分减压至硬膜囊松弛、神经根活动度良好,使神经根在通道内自如移动0.8~1 cm，但无椎弓根钉固定及植骨融合。(2)椎弓根内固定患者(B组)：应用全身麻醉，患者俯卧于脊柱手术架上,C臂X光机定位,取脊柱后路正中切口,按“RoyCamille”法定位椎弓根螺钉进钉点,全程C臂监测以确保椎弓根钉位置良好;行全椎管、神经根管彻底减压;摘除突出椎间盘,进一步对腰椎管狭窄区域的侧隐窝及神经根管充分减压,安装椎弓根钉系统;采用椎体后外侧植骨,咬出融合区内横突棘突椎板基底及小关节皮质,将减压时切下棘突、椎板劈成骨柴或骨粒,植入横突基底部、关节突表面及棒外侧;反复冲洗手术野，肉眼观察无异物及骨渣残留压迫神经根及硬膜囊后逐层关闭切口。

　　1.4术后处理严密观察病人生命体征，术后全组患者伤口置管引流,24 h引流量<50 ml时拔管,常规脱水、激素及抗生素治疗。术后加强护理，积极预防并发症，1周后复查X片并开始腰背肌锻炼,2周后带腰围下地。

　　1.5疗效评定标准疗效评定:疗效评估参照日本骨科学会腰背痛手术评分标准(Japanese Orthopaedic Association，JOA)以改善率表示[2]，改善率大于75%为优,50%～75%为良,25%～50%为可,小于25%为差。观察优良率。

　　1.6统计学处理采用SPSS 12.0软件,对术前术后JOA评分进行配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1JOA评分及治疗效果 全组随访3～36月,平均16月。分别于3、6、12、36个月进行JOA评分，并与术前JOA评分比较，结果见表1。表1两组患者JOA评分

　　2.2两种术式早中期疗效见表2。1例手术后9个月内固定松动,患者坚决要求取出内固定;1例脑脊液漏,对症治愈。泌尿系感染1例,抗感染治疗治愈。全组无马尾神经、神经根、大血管损伤。椎弓根内固定患者均行后外侧植骨,观察植骨融合情况,采用Suk[3]标准,即:(1)若植骨与横突间或与椎体间有连续的骨小梁,伸屈侧位椎体活动度小于4°,认为植骨已融合;(2)若植骨与横突间的连续骨小梁观察不清,而伸屈侧位椎体活动度小于4°,则认为植骨可能融合;(3)若未见连续骨小梁,融合区有间隙,或骨小梁观察不清而伸屈侧位椎体活动度大于4°,则认为未融合。植骨25例,植骨融合23例,融合率88%(22/25)。表2两种术式早中期疗效比较

　　3讨论

　　症状严重的退变性腰椎管狭窄症严重影响老年人的日常活动,甚至丧失生活自理能力,因此,对于保守治疗无效者应考虑进行手术治疗，但多节段腰椎管狭窄更容易引起下肢神经功能的损害[4，5]。本组患者均经正规保守治疗6个月以上无效,临床自觉症状明显并持续加重,影响正常生活和工作,患者有明确的马尾神经功能损害,尤其是严重的马尾神经损害,患者接受手术治疗方案。

　　10例患者仅行单纯椎板减压,原因是该组患者术前身体状况较差,并发高血压和糖尿病,术前评估不能耐受较长的手术时间，既往无腰椎手术史，无腰椎不稳影像学证据;有退变性滑脱，≤1°，有退变性侧凸<20°，故仅行单纯全椎板减压。术前高血压患者收缩压控制在140 mmHg以下,舒张压控制在90 mmHg以下,平稳1周以上;糖尿病患者术前空腹血糖应控制8.0 mmol/L ,餐后2 h血糖在10.0 mmol/L左右。单纯椎板减压手术操作简单,麻醉及手术时间短,损伤小,出血量少，较其他内固定手术经济,不需二次手术取内固定[6]。缺点有单纯后路减压存在减压不彻底，症状残留;还可能破坏了腰椎稳定、加重退变,远期可导致患者腰椎不稳加重甚至引起滑脱需再次手术。本组因为随访时间较短,无上述并发症发生。

　　另外25例患者一般情况较好，可耐受较长手术时间,行全椎管、神经根管彻底减压,应用椎弓根内固定,植骨融合。手术治疗腰椎管狭窄症,首先强调要彻底减压椎管、神经根管，Guigui[7]研究发现手术失败病例中,56%是因为减压不充分造成的。手术减压后,椎间关节不稳成为治疗效果不满意和腰痛复发的常见原因。1982年Haglett等报道腰椎小关节切除与腰椎不稳有关,认为椎板切除破坏了脊柱后柱,导致腰椎不稳。所以，应用椎弓根内固定稳定腰椎，允许患者早期活动。但单纯的后路椎弓根内固定后,椎体上方承担的负荷有80%经椎弓根螺钉、连接杆传导至下位椎体,容易产生金属疲劳,断钉、断棒，内固定松动也时有发生。因此,在椎弓根内固定的基础上植骨尤为重要，本组患者以椎体后外侧方式植骨。在咬出融合区内横突棘突椎板基底及小关节皮质,将减压时切下棘突、椎板劈成骨柴,植入横突基底部、关节突表面及棒外侧。椎体后外侧方式植骨部位距离腰椎屈伸轴较近,周围血运丰富,有利于骨融合;可同时行减压术，在后侧广泛减压后,仍然能稳定脊柱。Caines[7]采用椎体后外侧植骨,骨融合率92%,本组植骨融合率88%(22/25)。李危石等[9]比较了椎间植骨融合与横突间植骨融合的融合率,结果无显著差异，因此认为采用何种植骨方法植骨,可根据术者熟练程度及术中情况来决定。

　　本组术后出现并发症3例。1例手术后9个月发生内固定松动,分析原因是患者合并重度骨质疏松,骨质条件差;并发脊柱侧弯,置钉困难,位置不佳而退钉调整,导致椎弓根钉扭矩明显降低。建议对并发骨质疏松的患者,采取以下措施。(1)根据患者椎弓根的大小,选择直径相对大的椎弓根螺钉;(2)适当加大椎弓根螺钉的横向进钉角度,以加强椎弓根处骨质对螺钉的把持力，可有效地解决椎弓根螺钉的牢固性问题。1例手术后发生脑脊液漏,可能是黄韧带与硬脊膜粘连严重,手术不慎撕裂硬脊膜,术中即刻给予修补;术后间断夹闭引流管，术后第6天脑脊液漏出明显减少且切口无感染征象,应用抗生素预防感染和全身支持疗法,持续保持敷料干燥,伤口Ⅰ期愈合,神经功能恢复良好。1例男性患者手术后发生泌尿系统感染、高热,可能术前有前列腺增生,术后留置导尿管时间较长，采取膀胱冲洗，鼓励患者多饮水,抗感染治疗痊愈。本组无马尾神经、神经根、大血管损伤病例。

　　退行性腰椎管狭窄患者多为高龄的老年人，应严格掌握退变性腰椎管狭窄症的手术适应症。术前要周密设计手术方案,对术前评估不能耐受较长的手术时间、无腰椎手术史、无明显腰椎不稳定、退行性滑脱<1°的患者,可选择仅行单纯椎板减压[10，11]。对一般情况较好、可耐受较长手术时间、并发严重腰椎滑脱患者,可行全椎管彻底减压和神经根松解,应用椎弓根内固定、植骨融合。

　　【参考文献】

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