小钢板螺钉结合梅花髓内针治疗股骨不稳定骨折
发表时间：2010-12-02 浏览次数：417次
作者：苏健榆，陈亮文，刘民建，陈永铵，乔君，彭聪 作者单位： 523000 广东东莞，东莞南城医院骨外科
【摘要】 目的 分析及总结应用小钢板螺钉结合髓内针固定治疗不稳定性股骨骨折的治疗效果。方法 随访近6年共22例本术式的患者，对骨折固定的稳定性、骨折愈合、功能恢复及并发症等情况做分析研究。结果 22例骨折患者均得到早期恢复，无骨折移位、骨不连及小钢板螺钉松动等并发症出现。结论 应用小钢板螺钉结合梅花髓内针固定治疗不稳定性股骨骨折，对骨碎片的复位固定、控制骨折的旋转活动及增强骨折的固定强度，有较好的疗效;利于在基层推广应用。
【关键词】 股骨;不稳定性骨折;小钢板螺钉;髓内针;内固定
自1999年2月～2005年6月应用小钢板螺钉协助髓内针固定治疗不稳定性股骨及胫骨骨折患者共22例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男18例，女4例，年龄18～59岁，平均36.5岁。其中陈旧性股骨干骨折畸形愈合1例，股骨干中下段骨折15例，股骨干中上段骨折6例。致伤原因：跌倒伤6例，车祸伤11例，高处坠落伤1例，重物压伤4例。根据ASIF骨折分类[1]：股骨干骨折的B2型3例，B3型1例，A1型5例，B1型6例。陈旧性股骨干骨折畸形愈合采用截断畸形处梅花针固定;股骨干中下段骨折均采用梅花髓内针、小钢板螺钉固定。
1.2 手术方法 全部采用连续硬膜外麻醉。股骨干中下段骨折均采用外侧切口，置入梅花髓内针，开口侧朝向外侧固定后检查骨折端的稳定性，若骨折端有少许旋动、成角、移位或较大块碎骨片需固定等情况，均可加用小钢板单侧骨皮质螺钉固定，小钢板尽量置于骨的张力侧，螺钉尽量置入梅花针开口槽内，可以先使用探针确定方向正确后上螺钉，必要时植骨。陈旧性股骨干骨折患者锯断畸形愈合处，采用梅花针固定，若骨折端有旋动可加用小钢板单侧骨皮质螺钉固定，小钢板置于股骨干的张力侧，也是梅花针开槽侧，并植骨。术后适当外固定，3周后保护下开始CPM进行被动活动锻炼，7～8周有骨痂后逐渐不负重扶拐下床活动。骨折愈合前每4周看门诊，摄X线片复查，指导患者做股四头肌的收缩、膝关节及踝关节伸屈运动，根据骨折愈合情况，开始部分负重，待骨痂跨过骨折后，才可完全负重。
2 结果
疗效观察：本组均获随访，时间4～20个月，平均8个月。陈旧性股骨干骨折畸形愈合患者骨愈合时间为6个月。其他骨折愈合时间为3～4个月。无骨折移位、骨不连及小钢板螺钉松动等并发症出现，无明显跛行，膝踝关节功能良好。2例股骨干下段骨折患者膝关节功能参考朱式仪等提倡的Kokmert疗效评定标准[2]中膝关节伸屈活动度疗效评定，结果全优。
3 讨论
3.1 股骨骨折固定的材料选择 闭锁髓内钉有加压、防止短缩、防旋转作用，可达到近乎解剖复位及坚强固定的目的。近10多年来欧美国家将其作为治疗长骨干骨折的首选方法，广泛应用[3～5]。但是其操作繁琐、复位困难，对配套设施要求高，价格昂贵，而且换代产品多、更新快。有许多不利因素[5]。而梅花针、小钢板便宜，不加重病人负担，也能够起到闭锁髓内针的作用;且梅花针、小钢板操作简单、熟练，两种技术复合仅增加稍许时间，不加难度。
3.2 小钢板螺钉结合髓内钉固定的优点 该种方法适应证广，有协助髓内钉固定骨折作用的优点，使骨折固定更牢靠。它易塑形，占位小，可塑成紧贴骨皮质的形状而灵活放置，很容易贴压及固定碎骨片。在股骨骨折当小钢板置于张力侧时，螺钉很容易置入髓内针的开口槽中，固定效果更为理想。有些新髓内针的发展变化设计为带槽的锁孔，也间接地证明我们的设想和实践是正确的。骨折的治疗也同时遵守了Lambotte原则。有人使用梅花针固定后于其远端的孔或股骨髁上穿一骨圆针后再行石膏外固定来防止旋转[6]。护理困难，易感染。
该技术不需要特殊的仪器和设备投入，易于操作掌握，为不稳定的股骨及胫骨骨折提供了一种操作简便、易于掌握、疗效可靠的方法，具有较好的经济效益和社会效益，适合在基层医院推广和应用，有良好的发展前景。
小钢板可以使不稳定骨折变为稳定骨折：可以将碎骨片使用螺钉固定在小钢板上变为一块较大的骨板，成为稳定的骨折端。将不稳定骨折变为稳定骨折。优点有经济、手术操作熟练，而绞锁髓内针价较昂贵，进针准确性差，也在不断的发展。不断涌现新的类型的绞锁针，目的是克服前代的绞锁针的缺陷。
笔者认为此种固定装置是绞锁髓内针的发展雏形，可能引起不愈合或延迟愈合，但是有学者做这方面研究后报道无差异性，全部病例的随访也未见到骨不愈合或延迟愈合，而避免射线的开放放置绞锁髓内针的做法，骨膜的破坏也同样巨大。从病人经济角度出发，在基层医院应该推广应用。
3.3 适应证和禁忌证 带锁髓内针的适应证同样适用，而且其范围还要较前者广。长管骨的两端是带锁钉的禁忌证，小钢板螺钉可以达到解剖固定形状[7]。
3.4 术中需注意的问题 小钢板尽量置于张力侧，如粗隆下骨折置于外侧，股骨干骨折置于前外侧。固定螺钉选用直径3.5mm的骨皮质螺钉，配用直径2.5mm的钻头钻孔，攻丝，注意剪断的皮质螺钉前端螺纹是否有偏差及完整，必要时可做修复尽量采用较长的全纹螺钉，测孔需深，操作需严谨及注意细节情况才能达到良好的固定效果。
今后的发展方向根据骨折的治疗理论原则将这一技术进行推广使用，扩大到胫骨、肱骨等长管状骨的不稳定骨折部位来应用，减轻患者的负担，获得良好的社会效益。
【参考文献】
1 荣国威，翟桂华，刘沂，等(译).骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1998,98-107.
2 朱式仪，刘伟航，李佩芳,等.应用可调节固定器治疗股骨髁间骨折的研究.中华骨科杂志，1994，14：19.
3 Reynders P, Broos PL.Unreamed intramedullary nailing of femoral shaft fractures using a traction device.Injury,1998,29(1):81-84.
4 Wolinsky PR,Nccarty E,Shyr V,et al.Reconed intramedullary nailing of the femur:551 cases.J Trauma，1999，46(3)：392-399.
5 马元璋.临床骨内固定学.合肥：安徽科学技术出版社，1999,386-390.
6 刘树清，胥少汀，李建民,等.梅花髓内针与带锁髓内针治疗股骨干骨折比较.骨与关节损伤杂志,2000,15(6):419-423.
7 卡纳尔(编),卢世壁(译).坎贝尔骨科手术学,第9版.济南：山东科学技术出版社,2001,1967-2100.
