脑静脉系统血栓降颅压治疗体会(附30例分析)
发表时间：2011-09-05 浏览次数：408次
作者：刘艳辉 作者单位：吉林白城，白城中心医院神经内科
【关键词】 脑静脉系统血栓;降颅压
脑静脉及静脉窦血栓是缺血性脑血管病一个特殊类型。发病率较动脉梗塞低，由于脑静脉无伴行的同名动脉，其临床表现往往不典型，容易误诊而影响治疗。静脉及静脉窦血栓虽然发病率低，但临床经过凶险死亡率高。我科于2003—2009年对脑静脉系统血栓30例进行了降颅压治疗，取得了很好疗效。现分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 30例患者中男12例，女18例;年龄最小26岁，最大68岁，平均47岁。上矢状窦血栓15例，横窦血栓10例，乙状窦血栓5例。头颅MRI检查均发现上矢状窦、横窦、乙状窦等处静脉血栓形成。
1.2 治疗方法 入院后给予甘露醇、甘油制剂、速尿降颅压治疗，剂量依据症状不同而定，用药期间定期复查肾功、离子。对于感染性静脉系统血栓加用抗感染药物。
1.3 疗效判定 (1)基本恢复：症状、体征基本消失，患侧肢体肌力4～5级，生活自理。(2)显著好转：主要症状和体征明显好转，患侧肢体肌力2级以上。(3)好转：患侧肢体肌力较入院时提高，但生活不能自理。(4)无效：用药后症状、体征无变化。
1.4 治疗结果 基本恢复16例，显著好转7例，好转4例，无效3例，其中无效3例中死亡1例，总有效率90%。
2 讨论
脑静脉及静脉窦血栓分为非炎症性及炎症性两大类。非炎症性静脉及静脉窦血栓具有血粘度高、血流缓慢等血栓促发因素，常见于全身衰竭脱水、心功能不全、高血粘度综合征、高热、外伤、口服避孕药及妊娠、产褥热。外伤及口服避孕药是本病的常见病因。上矢状窦最易发生非炎症性血栓形成。上矢状窦位于大脑半球凸面上缘，接受大脑上静脉收集的大脑内侧面及凸面的静脉血，上矢状窦内的血流缓慢，因蛛网膜颗粒的影响内壁凹凸不平，易于形成血栓，并且往往累及大脑上静脉形成血栓。炎症性血栓形成多继发于全身或局部的感染灶，病原菌直接或循静脉回流通路造成静脉及静脉窦内炎性血栓形成。海绵窦及乙状窦最易发生炎症性血栓。海绵窦接受大脑中下静脉、垂体静脉及眼静脉的静脉血，鼻眼唇面的感染通过静脉通路造成海绵窦炎性血栓。蝶窦、后主筛窦、乳突及中耳炎症可直接蔓延至海绵窦或乙状窦造成炎性血栓。全身性感染或远隔部位的脓肿，也可经血行通路造成静脉窦炎性血栓形成。头颅CT扫描通常是神经系统疾病的首选检查方法，静脉系统血栓虽然有特异性征象：束带征、空三角征、高密度三角征，但出现率低。头颅CT对大脑大静脉血栓诊断有意义，表现为大脑大静脉引流区-双侧丘脑、内囊、尾状核及窦状核区多发对称的低密度，显示与动脉分布不一致的梗塞依据，急性期和亚急性期尚可见到高密度的大脑大静脉和大脑内静脉等大脑深静脉血栓。头颅MRI早期的流空现象消失，短T1高信号、短T2高信号，1周后的短T1长T2高信号及2周后的流空再现呈长T1短T2低信号等均为静脉及静脉窦血栓的特征性改变。
静脉血栓形成后由于静脉回流受阻，静脉淤血，造成广泛的脑水肿、颅内压增高及神经功能障碍。导致颅内压升高的原因除脑水肿外，尚有脑脊液分泌增多、吸收受阻及梗塞后出血的占位效应等。此次治疗的30例患者均有头痛、呕吐、视神经乳头水肿的高颅压征象，故控制颅内压是抢救成功的关键，可使用脱水剂、利尿剂。20%甘露醇是国内最常用的脱水剂，作用稳定可靠，通过提高血浆渗透压，吸收脑组织及脑脊液中的水分，并反射性地抑制脑脊液分泌，减少梗塞区水肿，同时产生渗透性利尿作用。静滴10～20min开始起效，半衰期为2～4h，大约8～10g甘露醇可带出100ml左右的水分。大剂量应用20%甘露醇250ml，快速静滴，要求在30min内滴完，6～8h 1次，适用于年轻、无心肾疾患、大面积梗塞者。近年来文献报道小剂量甘露醇脱水，效果与大剂量一样。125～150ml，4～6h 1次，快速静滴。小剂量甘露醇心肾负荷小，适用于年老体弱，合并心脏病者。慢速静滴20%甘露醇250ml 40～60滴/min，1～2次/d，持续1～2周。甘露醇具有抗自由基、扩容等作用，慢速静滴既可达到脑保护及扩容作用，又能较长时间提高血浆渗透压，使其改善脑水肿作用持续稳定，避免或减轻反跳现象，也很少引起水、电解质平衡紊乱，适用于中等范围的梗塞及有心脏疾患者。甘油作用持续时间长，半衰期为6～12h，因其参与体内代谢，故只有很轻的反跳现象，而且能增加脑灌注量，还可清除自由基，减少血浆中游离脂肪酸及酮体。每克甘油可产生16.75焦耳热量，不需胰岛素，尤其适用于不能进食者及糖尿病患者。甘油果糖为10%甘油、5%果糖及生理盐水配制而成。国外常用，尤其是日本和美国。优点是降颅内压作用稳定而持续，无肾功能损害，很少发生溶血等不良反应，不影响水盐代谢。与甘露醇相比，甘油制剂作用缓慢、持续时间长，适用于轻症患者或甘露醇出现肾功能损害时。利尿剂能增加肾小球的滤过率，减少肾小管的再吸收，抑制肾小管的分泌，使排出尿量显著增加而造成整个机体脱水，间接使脑组织脱水，降低颅内压。速尿为常用的利尿剂，静注5min起效，1h达高峰，维持2～4h，适用于脑水肿伴心衰者，对于感染性血栓患者均给予抗生素抗感染治疗。抗凝及溶栓虽可预防血栓扩展，但静脉窦血栓易产生梗塞性出血，故应慎用。
总之，临床上不明原因的颅内高压及脑实质受损患者，应注意颅内静脉系统血栓形成，且降颅压为有效的治疗方法。
