交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折术中瞄准失败对策研究
发表时间：2010-12-16 浏览次数：426次
作者：李青忠 姚志宏 沈伦强 王君 朱跃明 杨华 作者单位：314500 浙江省桐乡市中医院
关键词：交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折术中瞄准失败对策研究
本院自1999至2005年采用实心交锁髓内钉治疗长骨骨折252例，远端均完成2枚锁钉锁定，其中有69例患者手术术中未一次瞄准成功;现分析报道如下。
1 资料与分析
1.1 一般资料
本组69例患者经过2次瞄准49例，3次以上20例;男38例，女31例。股骨骨折46例，胫骨骨折23例;2周以上手术6例;股骨中段偏上骨折4例，中段骨折28例，中偏下骨折14例;胫骨中段及以上骨折9例，中偏下骨折14例。
1.2 方法
手术中解决瞄准失败，调整瞄准器各螺钉松紧度，检查安装是否正确，刻度是否对准，骨嵴是否为最高点，是否有明显的偏内、偏外，髓内钉大小型号是否正确，T形固定杆套筒是否配套，塞尺是否配套，除术前已经做体外安装试验，余均应该做体外安装试验;配合透视侧位片使用或不依赖瞄准器打入远侧锁钉。
2 结果
经过2次甚至4～5次以上瞄准，所有患者远近段均成功打入锁钉，完成手术。
3 讨论
交锁髓内钉治疗四肢长骨骨折已经有多年的历史，但治疗中出现瞄准失败是每台手术中可能出现的问题，每台手术采取不同的措施完成锁定是值得思考的;王亦璁等[1]认为螺钉穿入的技术问题较多，尤其是远端螺钉者不仅难度大而且术者接触X线剂量较大。作者分析认为：(1)是手术操作问题;(2)是器械问题;(3)是长骨解剖结构异常问题。对于普通技术问题如瞄准器各螺钉松未拧紧，刻度未对准，骨嵴不为最高点，有明显的偏内、偏外，髓内钉大小型号与瞄准器刻度不对齐，T形固定杆套筒不配套，塞尺不配套，术前未做体外安装试验等大多纠正即可，对于解剖异常，不同的患者应该做不同的处理;如果髓内针和股骨干两者的弧度不匹配，则在插入髓内针如常规扩髓，除非一些严重的股骨前弯异常，这种不匹配在临床并不多见[2]。对于胫骨，通常易在打入控制杆至远端凹槽平面时发生偏内或偏外，将瞄准器轻轻往内或往外推，使控制杆指向胫骨嵴即胫骨中立位时的骨面最高点，大多可完成交锁;对于股骨骨折，通常选择较扩髓后髓腔粗大、长的髓内针瞄准时较准确，而未扩髓，即使小、短的髓内钉也易发生瞄准失败，这与股骨解剖结构特点具有向前、向外的弧形;两骨端髓腔粗大，而中下部髓腔狭小;研究表明这一解剖特点导致髓内钉远端打入髓腔至股骨下端易发生相对于髓内钉与瞄准器锁紧固定处一个向外的改道，这种细微改道易造成交锁髓内钉瞄准时发生偏差，直接导致瞄准器T形固定杆打在髓内针凹槽平面的内或外侧边缘，通过往外或内推拉瞄准器可解决此问题;因T形固定杆插入的股骨孔被扩大难于固定时可在原骨孔内插入血管钳或一斯氏针以防止再钻孔时打入原骨孔;股骨安装T形固定杆时切口过小，对软组织及股骨前方骨膜分离不够，T形固定杆插在髓内针凹槽外，结果锁钉打在髓内钉后方;需重新调整T形固定杆位置，清除股骨孔中软组织及骨膜使T形固定杆插在髓内针凹槽内，相对较紧。
对于各种尝试均无法完成交锁时的处理方法：(1)在股骨原钻锁钉孔处用电钻钻孔，纵形打孔，并用咬骨钳扩大至能够见到髓内钉的锁孔;(2)通过C臂X线机透视，找到锁孔的正确位置，可参照原锁钉位置完成锁孔。术中各方法均不能完成锁钉时要考虑内固定器械有问题，可拔出髓内钉再次体外安装实验;必要时更换髓内钉完成手术。
瞄准失败还涉及以下问题：(1)髓内钉的过粗或过细选择：这涉及到扩髓与否。最近一项研究表明：无论使用扩髓还是不扩髓髓内针，其结果都会导致骨皮质血供的损害，但对长骨干骨皮质血供的长远影响无明显差异[3]。有学者[4]的研究结果表明：适度的扩髓对皮质骨血供影响不大，6～8周即可重建骨皮质血供。作者建议均扩髓，选择比长骨髓腔狭窄处直径稍粗髓内钉打入;可减少髓内钉打入时偏心，增加骨折部稳定性。扩髓目的是使钉与骨的接触面积增大，钉道变直。以便插入较粗的髓内钉。多数人强调用于开放性胫骨骨折时不应扩髓，而且只限于GustilⅡ～ⅢA型者[1]。(2)髓内钉入点不正确：精确的髓内针入点是髓内针插入的关键。股骨干相对于大粗隆后顶点有一向前的弧度，所以开孔应在粗隆中线的后侧和大粗隆的粗隆突出内侧。这样保证的开孔将位于冠状面和矢状面股骨干髓腔轴线上。入点偏前引起股骨干前测皮质的穿透，入点在大粗隆尖的外侧导致扩髓偏心和股骨干近端的粉碎，特别是仰卧位股骨近端骨折髓内针入点在大粗隆尖股骨干劈裂是主要并发症[2]。入点在梨状窝且正侧位位于股骨干髓腔轴线[2]。
随着科技发展，技术的不断提高，交锁髓内钉对于长骨骨折固定起到良好的内固定治疗效果，多数报道认为带锁髓内钉固定后的愈合率是97%～100%[2]。提前了患者下床时间，提高了内固定期间患者的生活质量，降低了术后患者的关节僵硬发生率;而手术中顺利完成锁钉交锁，是手术的成败关键，如何及时处理瞄准失败，减少瞄准失败值得探索。
【参考文献】
1 王亦璁. 骨与关节损伤. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003. 101～104.
2 荣国威， 王承武. 骨折. 北京：人民卫生出版社，2004.944～961.
3 Keatinging JF， OBrin PJ， Blachut PA,et al. Locking in tramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft. J Bone Joint Surg(Am),1997,79：334～341.
4 唐杞衡. 髓内钉对长骨干骨皮质血供的影响. 中国矫形外科杂志，2001，8(4)：390～391.
