第一掌背逆行岛状筋膜皮瓣修复拇指远端软组织缺损骨外露13例
发表时间：2010-11-04 浏览次数：392次
作者：葛文平，赵妍萍，郭宏亮，何纯青 作者单位：解放军第12医院 外二科，新疆 疏勒
【关键词】 筋膜皮瓣;拇指;第一掌背
2005—2007年我院采用第一掌背逆行岛状筋膜皮瓣修复拇指远端软组织缺损骨外露13例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例中男11例，女2例，年龄16～51(29)岁。拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损骨外露5例，外伤性指远端软组织缺损6例，感染性骨髓炎皮肤坏死骨外露2例，清创后所需实际覆盖创面大小最大2.0 cm×3.0 cm，最小1.0 cm×1.0 cm。 临 床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic)2008年12月 第36卷 第6期
1.2 切取方法 充气止血带下进行，创区严格清创清毒后，皮瓣设计以第1指骨掌骨背侧中央至桡骨茎突连线为纵轴，最大以第1指间关节背侧横纹为旋转点拇指远端创面及缺损为覆盖点，设计远端为蒂的梭形岛状皮瓣，成人最大可切取大小约2 cm×5 cm，切取深度锐性切割剥离达拇长短伸肌腱膜层上，可发现拇指背头静脉及第1掌背动脉皮支于其中，予以小心保护并观察血运，头静脉蒂走行上部切取宽约3 mm 皮蒂，其下筋膜要尽量切宽，与皮蒂勿分离，肉眼下观察可见第1掌背动脉皮支于其中，切断结扎近端第1掌背动脉及指背静脉，随皮瓣向远端翻转，沿途切断结扎血管分支，形成远端第l掌背动脉及指背静脉为血管蒂的逆行岛状筋膜蒂皮瓣，于拇指背侧甲床旁切取皮下隧道，蒂部翻转180°缝合包埋于其间，皮瓣与创面全层缝合，取皮瓣区创面全层缝合。术中需注意蒂部血管勿扭曲，扭转角大时，蒂根部皮下隧道可拓宽，减小锐角形成。缝合前松止血带观察皮瓣远端为主的血运。如正常则可见皮瓣区及所带皮蒂区红润，毛细血管反应明显，远端皮缘下有点状渗血。
1.3 结果 本组13例皮瓣全部成活。成活率100%，并发症：术后2～3 d 出现张力性水疱，其面积大小不等，最大波及全皮瓣区，术后1周后全部消退，3例出现小面积表皮坏死，经换药后，创周皮缘爬行生长后创面愈合未植皮。
2 讨论
2.1 皮瓣血供来源于第1掌背动脉皮支及指背头静脉。第1掌背动脉系由桡动脉发出，走行于拇指背侧，在指间关节处与拇主要动脉之间形成丰富的血管网，沿途发出数支皮支营养周围皮肤，皮瓣切取时其下皮支包含于筋膜蒂内。本组在肉眼下观察第1掌背动脉缺如者2例，占15.3%，术后皮瓣仍能成活，主要依靠其下头静脉，从而形成以头静脉为蒂的纯静脉皮瓣。
2.2 皮瓣下筋膜蒂要宽，皮蒂要窄以便缝合方便，切取后一定要松止血带以观察血运，切取时面积一定要大，防止受区张力过大，影响血供。术前皮瓣设计时蒂根部不可越过远节指间关节，防止供血障碍。
2.3 皮瓣切取面积直径要大于创面2 mm 以上，此皮瓣切取后回缩大，如切取过小缝合过紧后可出现明显紧张性缺血，本组早期手术中有3例有类似情况，术中行截骨、减张缝合等措施，缩小创面后缺血表现消失。术后显微术后常规扩血管、抗感染、灯烤保暖观察等治疗措施，必要时行石膏外固定制动，术后14 d 拆线，行早期残指功能锻炼。
2.4 拇指是全手功能最重要的手指，在损伤后无条件再植及修复时应尽量保持其长度及功能。本法与传统修复方法邻指皮瓣、带蒂皮瓣、指延长皮瓣相比优点为：切取容易，手术创伤范围小，血供可靠，如切取面积小时可直接缝合无需植皮，损伤小，不牺牲主要血管神经，术后恢复快。缺点为：不可切取过大，否则皮瓣供区要植皮，蒂根部不宜跨越拇指指间关节，否则有坏死可能性，局部瘢痕大，因皮瓣区无感觉神经，术后感觉欠佳，如损伤桡神经浅支可出现局部远端感觉支配区麻木。
