股骨近端重建髓内钉治疗股骨粗隆下骨折36例报告
发表时间：2010-11-01 浏览次数：426次
作者：武振国，黄站珠 作者单位：(广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院骨科，广西柳州545005)
【摘要】 目的 探讨股骨重建髓内钉在治疗股骨粗隆下骨折的手术方法及效果。方法 采用股骨重建钉内固定治疗股骨粗隆下骨折36例，全部病例均随访8～26个月，均骨性愈合。结果 术后根据韩一生评分标准：治疗优良率94.44%。无感染或髓内钉断裂、股骨骨折及深静脉栓塞、异位骨化、股骨头缺血性坏死等并发症发生。结论 股骨重建钉手术固定技术是治疗股骨粗隆下骨折的有效方法，具有固定可靠、骨折愈合率高等优点。
【关键词】 股骨颈骨折;骨折固定术，内
股骨粗隆下骨折是髋部骨折的特殊类型，约占髋部骨折的10%～34%[1]，是股骨粗隆周围骨折中较难处理的一种特殊骨折类型，治疗棘手，保守治疗容易发生髋内翻、旋转畸形、深静脉栓塞及骨不连等并发症。我科2006年12月～2008年6月采用股骨重建钉内固定治疗股骨粗隆下骨折36例，通过临床随访观察，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组股骨粗隆下骨折患者36例，男21例，女15例，年龄22～79岁，平均45.8岁。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤8例，意外跌伤9例。左侧17例，右侧19例，均为闭合性骨折。按seinsheimer分类[2]：其中Ⅱ型8例，Ⅲ型17例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例。
1.2 手术方法 入院后均予伤侧胫骨结节牵引，床边X线片观察骨折端相对位置。手术均采用硬腰联合麻醉，取仰卧体位，患侧髋部垫高15°～30°，患肢保持10°～15°内收，C臂机透视下复位，着重恢复患肢长度和颈干角并纠正旋转移位，尽量采用闭合复位，对于不能满意闭合复位或骨折端有软组织嵌入者，在骨折处尽可能行小切口辅助复位，尽可能不破坏骨折周围血运，可以使用钢丝辅助固定。于大粗隆向上纵切口，切开深筋膜后，沿肌纤维方向分开肌肉组织，触及大粗隆顶部，于大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处，用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔，先置入导针，C臂透视证实，扩髓后插入直径及长度合适的髓内针，在交锁瞄准杆的帮助及透视下，拧入近端2枚松质骨加压螺钉，其最佳位置在正位分别位于股骨颈中上1/3交界及中下1/3交界处，在侧位X线片2枚螺钉的重叠影像应该在股骨颈侧位正中线上。对于老年骨质疏松患者，钉尖要达关节面下0.5～1mm，拧入螺钉尽量一次完成，以免反复操作导致钉道扩大松动，造成股骨头颈内的骨质丢失，引起螺钉切割股骨头。而后进一步透视下检查下肢力线和骨折对位情况，安装远端瞄准器后置入远端2枚锁钉。术毕常规摄片。
1.3 术后处理 预防性抗感染、抗凝、支持治疗，并积极处理其他系统疾病。术后3天床上伸屈伤侧髋、膝、踝关节功能锻炼。根据骨折类型术后骨折稳定性、有无骨质疏松及术后X线片所示，骨折对位情况决定何时完全或部分负重。对稳定性骨折、骨质质量好、术后摄片显示骨折对位、内植物位置好的患者，宜尽早下地活动;对不稳定骨折或严重骨质疏松者，先在不负重状态下功能锻炼，根据术后摄片及临床检查决定何时扶拐或扶助步器部分负重，逐步过渡到全部负重。
2 结果
本组全部病例均得到8～26个月(平均17个月)的随访，骨折均骨性愈合。术后参照韩一生评分标准[3]：优24例，良10例，可2例，优良率为94.44%。无感染或髓内钉断裂、股骨骨折及深静脉栓塞、异位骨化、股骨头缺血性坏死等并发症发生。
3 讨论
股骨粗隆下骨折指股骨小粗隆至股骨干近1/3的骨折，此区域为松质骨移行为股骨干皮质骨，其皮质骨较股骨其他部位要薄[4]。较强的机械应力集中在该区域，内侧皮质主要承受压缩力，而外侧皮质主要承受牵张力，近端骨折由于附于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而屈曲加外旋，骨折远端则由于内收肌群及绳肌而出现内收，这些粗隆周围肌群的应力作用极易发生髋内翻畸形。高能量损伤多为粉碎性骨折，使骨折复位和固定成为难题。
股骨粗隆周围骨折的内固定治疗器械种类繁多，如角钢板、动力髁螺钉、动力髋螺钉、解剖钢板、Gamma钉、股骨近端重建髓内钉。近年来，临床多采用动力髋(DHS)螺钉为代表的髓外固定系统和以Gamma钉为代表的髓内固定系统。
DHS 曾被认为是治疗股骨粗隆下骨折较为理想的方法，但由于髋螺钉入点处存在骨折分离，内侧骨皮质的不连续而失去支撑作用，且颈干角术中易致偏差，内固定后的稳定性不能奏效，术后容易出现髋内翻，有较高的失败率[5]。Gamma钉作为广泛应用的髓内内固定物，比DHS、角钢板、股骨近端解剖钢板等内固定物更接近髋关节负重力线，缩短了作用于内固定物的力臂，减少了作用于拉力螺钉上的压应力。由于髓内钉的支撑作用对抗小转子处的剪切和弯曲应力，从而达到坚强固定，所以，即使股骨小转子有分离移位或骨质缺损，也无需切开复位及植骨。
股骨近端重建钉是目前临床治疗股骨粗隆下骨折的常用方法[6]。通过本组病例疗效分析，我们认为股骨近端重建钉治疗股骨粗隆下骨折有以下优点：①微创：从损失角度来看，股骨近端重建钉采用闭合复位，避免股骨周围软组织继发损伤，不仅可维持血供，还可借助完成复位并维持复位，接近生物力学固定观点，有助于骨折愈合;②稳定：股骨近端重建钉属髓内固定，由于近端2枚拉力螺钉将股骨粗隆与股骨干牢固固定在一起，配合远端2枚锁钉，使得股骨头、股骨颈、大小粗隆、股骨干成为整体，不仅可防止骨折近端旋转移位，而且能有效控制粗隆下多阶段、粉碎性骨折的对位和长度。
总之，通过股骨重建钉对于股骨粗隆下骨折的临床手术应用，笔者认为其对治疗股骨粗隆下骨折尤其是对于Ⅳ型及V型骨折更为适用，较以往的DHS螺钉及Gamma钉具有明显的优势，特别表现在对控制骨折近端的旋转和防止髓内钉末端所致的股骨近端骨折并发症，均提供了可靠保证。该手术具有操作简单、创伤小、并发症发生率低的特点，患者可早期下床行走，是一种较理想的股骨粗隆下骨折固定治疗方法。
【参考文献】
[1] Russell TA, Taylor JC. Subtrochanteric fractures of the femur [M]. In:Browner BD,Skeletal trauma,Philadephia:W.B.Saunders Co,1998:1883-1925.
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[3] 韩一生,赵广跃,金格勒,等.改良型Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析[J].中华骨科杂志,1998,18(6):347-351.
[4] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004：973-977.
[5] 章日韦，邹剑，罗从风，等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J].中华骨科杂志，2004,24(11):649-652.
[6] 张保中，邱贵兴，徐恩常，等.老年股骨转子周围骨折的治疗策略[J].中华医学杂志,2005,85(46):3252-3255.
