腰椎管狭窄症的诊断、定位及手术要点

　　作者：王达义, 温国宏, 曹文华, 吴五洲 作者单位：郧阳医学院附属太和医院脊柱外科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 腰椎管狭窄症

　　本文通过对2000年1月~2003年6月期间在我院治疗经手术证实的27例腰椎管狭窄症病例的临床表现、影像学特征和手术方式进行总结，探讨该病的诊断及手术要点。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料27例腰椎管狭窄症患者男10例,女17例,年龄45~68岁，平均年龄57岁，病程3月~7年，平均26月。以腰痛伴单侧坐骨神经痛为主诉者常见;少数主诉为单侧腿痛或麻木，双侧腿痛麻木者7例;有间歇性跛行者20例(74%)，直腿抬高试验阳性者10例(37%);无神经定位体征者15例(56%)，有明确神经根定位体征者12例(44%)。

　　1.2 影像学检查影像学(X光、CT、MRI)检查均有明显椎间隙狭窄征象，其中L4~5间隙 14例(52%)，L5~S1间隙8例，同时狭窄者有5例;表现为明显中央管狭窄者3例(13%)，同时伴腰椎滑脱者5例。

　　1.3 手术方式及指征手术方式:①椎管扩大减压术12例;②半椎板(单侧或双侧)开窗减压术15例;③同时行后路椎板植骨融合术5例，内固定加椎间植骨融合术2例。手术指征：①腰痛伴坐骨神经痛或典型的间歇性跛行病史三月以上;②有明显坐骨神经痛或根性痛表现;③影像学检查提示椎间隙狭窄、小关节有明显增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄，其节段与临床根性体征相符合者;④经正规保守治疗无效者。

　　2 结果

　　随访时间3~28月，平均18.9月。病人症状完全消失，恢复正常工作生活者为优;长时间行走后感不适,不影响工作生活者为良;术后仍有下肢发麻酸胀能耐受者为尚可;术后无明显改善者为差。本组优良21例,差3例,优良率为78%。

　　3 讨论

　　3.1 病因及分类通常按解剖部位分中央型和周围型狭窄两种,或分为[1]中央管狭窄和神经根管狭窄，临床上以退变性腰椎管狭窄最多见。本组病例中经CT和MRI确诊中央管狭窄症仅2例，其余均为周围型狭窄。周围型狭窄平均年龄57岁，追问患者病史有半数以上既往年轻时曾有明确腰腿痛病史，近两年又逐渐出现腰痛伴坐骨神经痛或典型的间歇性跛行病史，影像学(X光、CT、MRI)检查均有明显椎间隙狭窄征象，其中L4~5，L5~S1间隙多见,符合退变性腰椎管狭窄症的诊断。中央型狭窄多为发育性，较少见，其发病也是通过后天致病因素引起。本组中1例确诊为中央型狭窄症患者，术中见椎管明显狭窄、硬膜与椎板广泛粘连、硬膜囊神经根周围有不明原因钙化点,因患者病史有七年，可能病因有：①巨大髓核中央型突出后的慢性粘连钙化;②不明原因的慢性炎症。另1例确诊男性患者，61岁，术中见黄韧带椎板均明显肥厚、关节突增生导致整个椎管狭窄，也与老年性退变有关。

　　3.2 临床特点目前认为腰椎管狭窄症的临床特点有：①发病慢，病程长，多见于中老年;②常伴有间歇性跛行;③症状多，体征少(腰部体征不明显、直腿抬高试验常为阴性)，无明显神经根定位体征。本组病人就诊时平均病史26个月，因病史较长，直腿抬高试验和神经定位体征有约40%为阳性，与上述特点不符。马忠泰[2]报道一组病例中，有明显单足或双足运动、感觉障碍者占50%，直腿抬高试验常为阳性者占65%。因此，症状多、体征少特点主要表现在发病早期，随着侧隐窝和神经根管狭窄的不断加重，对相应神经根的卡压也逐渐加重并最终导致神经根变性,出现一系列神经定位体征。患者出现肢体固定性麻木时间常常是3~6个月,故此体征应成为临床诊断的有力依据而不是疑点。

　　3.3 临床定位与影像学特点腰椎管狭窄症按受压部位又分为中央管狭窄症、侧隐窝狭窄症和神经根管狭窄症三个不同的病症[3]。中央管狭窄症主要表现为双下肢麻木疼痛伴会阴部感觉障碍，体检缺乏明确根性分布的感觉运动障碍区，绝大多数为发育性腰椎管狭窄症;CT、MRI片显示椎管管径明显缩小、横切面呈三叶状。腰椎侧隐窝与神经根管狭窄症主要表现为单侧下肢放射痛麻木感，病人常有明确的疼痛麻木区甚至明确的神经定位体征;X光片、CT和MRI片多见有L4~5或L5~S1椎间隙狭窄、侧隐窝关节突增生内聚(横径小于3 mm)，神经根显示不清或卡压，中央椎管基本正常。临床中常见影像学表现为双侧侧隐窝狭窄，而实际仅反映为一侧神经根受压的症状，甚至表现为轻的一侧有症状，因此，术前应仔细询问病情以了解神经根性放射痛、麻木感的区域，结合影像学检查进行神经根定位诊断，并最终确定手术部位，制定手术方案。

　　3.4 减压范围及手术要点对于确诊为中央管狭窄症患者，应行广泛的狭窄椎管减压术，采用全椎板切除或双侧减压术式;术中尽量保护好硬膜外脂肪囊,在充分止血、冲洗的基础上，适当采用生物防粘剂(如玻璃酸钠胶体)、曲安萘德或自体脂肪瓣覆盖等措施以减轻减少术后严重粘连，增加远期疗效。单侧侧隐窝和神经根管狭窄症病例应在术前定位的基础上，结合术中所见：如被卡压神经根常表现为明显增粗、水肿、粘连、相邻黄韧带肥厚(正常平均3.59~3.65 mm)和关节突增生内聚，神经根段相对固定，神经根管明显狭窄，来确定重点减压区;采用半椎板减压，适当上下扩大，充分切除侧隐窝黄韧带和部分关节突甚至部分椎弓根骨质以扩大侧隐窝和神经根管空间;临床上以X光片相应狭窄间隙的上一椎管(如L4~5椎间隙应充分显露L4椎管)的侧隐窝和下位神经根管为重点减压区，最终达到使侧隐窝区和出口区神经根完全松弛,能轻松移位(1 cm左右)的目的。应同时检查相邻上下神经根，有明显卡压者应同时有效减压。影像学上的狭窄与临床症状并不一定平衡，有研究结果表明[1]，单侧症状的椎管狭窄患者仅行单侧椎管减压，仅有4%的患者在随访中出现对侧症状，故多数学者认为[1,2,4,5]减压应以症状侧局部为主，对侧少动甚至不动为好。本组病例行半椎板(单侧或双侧)开窗减压术15例，平均随访18.9月，未见对侧发病。

　　3.5 植骨融合、内固定术植骨融合是应对原有腰椎不稳和术后不稳的重要措施，尤其对较为广泛的减压术，植骨融合是维持疗效的重要措施之一。行植骨融合术的适应症为[4]：小关节切除过多，伴有退行性椎体滑脱或脊柱侧凸或后凸，同一平面复发性椎管狭窄。植骨融合的同时是否选择内固定，目前争议较多。多数学者认为[1,4,5]当存在不稳定征象时应行植骨融合内固定,其优点是提高植骨融合率、恢复椎间隙高度、矫正畸形,即可稳定脊柱;其缺点是增加了手术难度和损伤以及内固定的并发症。本组仅有两例行内固定加椎间植骨融合，效果良好。

　　3.6 疗效评价因腰椎管狭窄症病因病理及治疗的复杂性，使得手术疗效相当不同，一般认为[4]腰椎管狭窄症手术的优良率为60%~80%不等，而不满意率达35%~45%[6]。疗效不佳的原因有：①减压不充分导致术后无效或早期复发。因术者担心切除过多会导致医源性不稳而减压范围过小、减压区错误或遗漏;②继发性腰椎不稳导致持续性下腰痛及腰椎间盘突出。

　　【参考文献】

　　[1] 徐宏光，王以朋，邱贵兴.退变性腰椎管狭窄症的手术治疗[J].中华外科杂志，2001,4(40)：314.

　　[2] 马忠泰，李淳德，卢海霖，等.腰椎管狭窄症的分类与病理及手术方法的选择[J].中华外科杂志，1995,33(3)：133-135.

　　[3] 曾述强，张功林，葛宝丰.腰椎侧隐窝狭窄症的临床定位与手术方式选择[J].中国脊柱脊髓杂志，2001,11(2)：112-113.

　　[4] 贾连顺，杨立利.退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念[J].中华骨科杂志，2002,8(22)：509-512.

　　[5] 赵慧毅，梅瑞芳，叶 欣，等.腰椎管狭窄症的手术减压与内固定选择[J].中国脊柱脊髓杂志，2003,1(13)：18-20.

　　[6] 钱邦平，唐天驷，杨同其.后路椎体间融合治疗严重腰椎管狭窄症初步报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2002,12(5)：371-373.