股骨转子间骨折手术治疗进展

　　作者：江庭彪 作者单位：广西玉林市骨科医院，广西玉林537000

　　【关键词】 股骨转子间骨折 /治疗;外科手术;骨折固定术，内

　　股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域的骨折，是临床最常见的髋部骨折之一，占全身骨折的3%～4%，占髋部骨折的35.7%[1]。好发于老年人，女性多于男性。其发病原因主要是老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢扭转、跌倒或使大转子直接触地致伤造成;年轻人骨折则多因高能量损伤而致。由于该部血液循环丰富，骨折后极少不愈合，早期曾主张牵引保守治疗。但股骨转子间骨折的老年患者多伴有骨质疏松及其他内科疾病，如牵引保守治疗因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓及褥疮等严重并发症，病亡率可高达35%[2]，除非患者有特殊要求，目前多主张对有条件的患者尽早行手术治疗[3，4]，以便患者早期活动，减少因长期卧床所致的并发症。笔者现就股骨转子间骨折手术治疗进展综述如下：

　　1 内固定治疗

　　1.1 钉板内固定

　　1.1.1 Jewett钉和Mclanghin钉

　　20世纪30年代在西方国家Jewett钉曾一度广泛应用，其结构牢固，但无动静力加压作用，不能早期活动。主要适应证：Ⅰ类ⅢA 、ⅢB和Ⅳ型骨折。Mclanghin钉与Jewett钉类似，只是在三翼钉与侧钢板之间用1枚螺丝钉固定。但这种钉板间的连接结构大大降低了该部位的机械强度，近年生物力学研究和临床结果均证明这种内固定设计强度差，尾钉容易断裂或松脱，不能早期负重[5]。目前临床上已少用。

　　1.1.2 角度钢板

　　AO学派首先应用角度钢板，其主要适应证：Evans分类的Ⅰ类Ⅲ、 Ⅳ型及Ⅱ类骨折。采用前外侧切口，在大转子下2～3cm处用电钻和骨刀开窗，用槽凿开槽，再将角度钢板向股骨头方向插入。因其角度与正常的颈干角呈一致，且为一整体结构，经测试有足够强度和抗旋转能力。但角度钢板对固定技术要求高，一是角度不可调，二是要求一次性打入成功，三是对小转子劈裂移位、第1根螺钉无法固定的不稳定型骨折者须慎用。角度钢板治疗失败率较高，Parker等[5]报道高达45%。

　　1.1.3 动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)

　　DHS按照人体股骨近端的解剖特点和生物力学原理设计，可将股骨头所受的各种应力分解为轴向和垂直的应力。轴向压力可以使断面靠拢加压并获得稳定，促进骨折愈合。DHS自20世纪70年代开始应用于股骨转子间骨折治疗以来，目前已成为最常用的标准内固定方法[6]。此钉有加压和滑动的双重功能，避免了顶尖冒出股骨头的危险。关于DHS头钉置放的合理位置，临床上仍有一些不同意见。Baumgaertner等[7]认为DHS头钉置放于股骨头颈中心最为牢固，不易发生头钉切割。Bonshahi等[8]主张DHS头钉位置位于股骨头颈中下1/3(正位)偏后(侧位)。股骨头中下1/3偏后部位骨质较密，头钉置入后不易发生切割。目前多数人的统一意见是，应避免内上方固定。其原因：①股骨头内上方骨质薄弱，内固定难以牢固，切割发生率较高;②外侧骺动脉位于股骨头上方偏后，该动脉供应股骨头大部分血运，DHS头钉内上方置放极易损伤外侧骺动脉而引起股骨头缺血坏死。DHS头钉进入的深度应位于股骨头关节面下方5～12mm，此区域骨质致密，螺钉拧入后具有良好的把持作用[9]。DHS对稳定型骨折的疗效肯定[10]，但对转子间粉碎性骨折伴骨质疏松的患者，失败率可高达24%～56%[11]，多为螺钉穿破股骨头、钢板断裂和螺钉自股骨干翘出。究其原因，主要是骨质疏松患者骨质脆弱，难以支持坚强的内固定。DHS钢板位于负重线外侧，内侧皮质骨的缺损所致的内翻应力，导致螺钉穿破股骨头。钢板交界处折断或钢板远端螺钉拔出，远端骨干向内移位导致髋内翻、肢体短缩畸形。因此，术前应通过Evans分类和Singh分类对股骨转子间骨折稳定性和股骨近端骨质疏松程度进行分类。对于Evans分类属不稳定型粗隆间骨折并伴有Ⅲ级以上骨质疏松的病例，不应首选DHS治疗[12]。反转子间骨折或伴有转子下骨折时常见骨折端分离，更易发生内固定失效而最终导致骨不连，应为DHS手术禁忌证[11]。

　　1.2 髓内固定

　　1.2.1 Ender钉

　　Ender钉是通过股骨内髁开槽插入或槌入，自骨干至转子部，顺股骨颈至股骨头。一般插入3～5根钉，通过旋转改变钉的位置，使各钉在股骨头内分散。Ender针在20世纪70至80年代得到广泛应用，该钉弯曲矩减小，手术操作简单，失血少，有髓内固定的力学优势，但固定强度不够，髋内翻发生率高，现已少用[13]。

　　1.2.2 Gamma钉

　　由Grosse等设计，其形状与希腊字母“Г”(伽玛) 相似，故简称Gamma钉，它属于强硬的髓内钉，具有髓内固定和滑动鹅头钉的优点，由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，其优点在于：①有固定角度的螺栓，可使股骨颈干角完全恢复;②可有效地防止旋转畸形;③骨折闭合复位、髓内固定使骨折端干扰减少，提高了骨折愈合率;④中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。Gamma 钉手术属于一种半闭合手术，创伤小，出血量少，不破坏骨膜及血管，因而手术范围、时间、出血量都大大减少。1990年Grosse首先报道用于治疗股骨转子区骨折( 股骨颈基底骨折、转子间骨折和转子下骨折)，其后逐渐在欧美国家使用，适用于各种类型的转子周围骨折，尤其适合不稳定型转子间骨折和转子下骨折[14]。近年来许多医生通过长期随访观察，发现Gamma钉在股骨转子间骨折治疗中存在很多问题，其并发症高达8%～15%[15]。Gamma钉近端部分直径较大，固定牢固。生物力学研究发现固定后股骨近端所受应力明显减少，而股骨远端所受应力则增加。因此，靠近钉尾部的股骨远端常发生继发骨折。此外，其头钉较为粗大，又只是单枚螺钉，所以抗旋转能力较差，螺钉在股骨头中切割发生率较高。

　　1.2.3 PFN钉

　　AO股骨近端髓内钉(PFN)由AO/ASIF通过改良传统的Gamma钉设计出更符合股骨近端的解剖特点，具有更强的抗弯、抗旋转能力，其设计避免了以往其他股骨近端髓内钉固定系统的不足和易造成的并发症。其钉体直径减小，长度增加，髓内钉外翻角减小，近端由2枚螺钉固定股骨头。穿过主钉近端的2枚拉力螺钉平行于股骨颈，防止骨断端旋转和促进骨折端的加压作用较Gamma钉更明显[16]。PFN钉体细长，近端2枚拉力螺钉较细，减少了拉力螺钉对股骨头的剪切力和主钉远端的应力集中[17]，降低了螺钉穿出股骨头和股骨干的发生率。对于年老体弱骨质疏松的患者，PFN固定股骨转子间骨折是相对比较理想的选择[18,19]。

　　2 外固定治疗

　　外固定以支架治疗为主，现在使用的外固定架有单臂多功能外固定架和AO外固定架等多种类型。其手术操作简便、创伤小、出血少、可早期活动、病死率低。缺点是术后活动不方便，需严格进行针道护理，易出现针道感染。外固定支架主要应用于严重多发创伤及老年体弱多病、无法耐受内固定手术患者[20,21]。

　　3 人工关节置换

　　人工髋关节置换主要用于治疗各种髋关节疾患，包括股骨颈骨折、股骨头坏死、类风湿性关节炎等。人工髋关节置换术应用于股骨转子间骨折是近年的又一大进展，旨在减少卧床时间，早期下地部分负重或全部负重，迅速恢复患肢功能，减少髋内翻畸形、骨折延期愈合、不愈合及因长期卧床而导致坠积性肺炎等并发症的发生。季卫锋等[22]应用人工股骨头置换术治疗转子间骨折32例，取得良好疗效，所有患者均在术后1周下地活动。由于人工关节置换术的特殊性及远期疗效问题，对股骨转子间骨折患者是行内固定术或人工股骨头置换术，目前仍存在争议[23]。毛宾尧等[24]提出了人工股骨头置换术适应证为：①年龄在80岁以上;②转子间骨折属不稳定型或粉碎性骨折;③有明显的骨质疏松症，预估内固定难以有效和持久者;④伤前髋、膝关节无明显活动受限者;⑤有一、二、三级危险性的老年伴发病者(四级以上危险性者宜慎重，除非患者家属特殊申请);⑥其他老年伴发病不宜长期卧床者。股骨转子间骨折常累及股骨矩，可能降低人工关节置换的稳定性，术中对大、小转子应力求复位，钢丝结扎重新成形后再插入假体柄，使之建立定位标志，并可应用长柄双动人工股骨头[25]。对于小转子及股骨距骨折难以复位者，可应用带有股骨距的假体。关节置换适用于不稳定型转子间或转子下粉碎骨折、严重骨质疏松的患者。行全髋关节置换还是人工股骨头置换，应结合患者髋臼情况和患者的身体情况及经济能力综合考虑[26,27]。人工股骨头置换较全髋关节置换手术创伤小且稳定性好，关节脱位的发生率低，除髋臼关节面有明显破坏的病例外，一般主张行人工股骨头置换[28]。

　　4 结语

　　综上所述，股骨转子间骨折的治疗方式多样，且各具优势，也各有不足。应根据患者年龄、健康状况、骨折类型、骨质疏松等因素选择适当的治疗方法。原则上，在患者身体允许条件下，应尽早采用内固定手术治疗，并早期最大限度地恢复患者功能活动。随着新的、更符合人体生物学特点、力学性能更合理的内固定器械的不断研究和应用，股骨转子间骨折的治疗效果会有更大的提高。

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