再手术治疗复发性椎间盘突出症34例

　　作者：黄善能，韦汉鹏，黄开，韦家宁 作者单位：(广西玉林市骨科医院，广西?玉林?537000 E-mail:yulin5413@163.com)

　　【摘要】 目的 探讨复发性腰椎间盘突出症再手术治疗的效果。方法 回顾分析收治的复发性腰椎间盘突出症患者34例。男20例，女14例;年龄20～60岁，平均38.2岁。初次手术术式：全椎板间盘切除术4例;半椎板间盘切除术12例;椎板间开窗间盘切除18例;初次手术至复发时间为6～132个月，平均37个月。再次手术术式：16例再次行全椎板腰椎间盘切除术;18例半椎板椎间盘切除术，其中8例采用全椎板切除摘除髓核的同时采用椎弓根螺钉内固定加椎间植骨或横突间植骨。结果 Oswestry评分从术前(51.24±8.74)分改善至(21.23±4.67)分，术前术后比较差异有高度显著性(P<0.01)。81.25%的患者对手术疗效满意。结论 复发性腰椎间盘突出症患者根据影像学和临床表现及手术史，采用相应的手术方法，充分减压，可获得较满意的临床疗效。

　　【关键词】 椎间盘移位;再手术

　　腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的主要方法，但是部分患者的效果并不满意，术后再发腰腿痛。其中复发性椎间盘突出是导致疗效不佳的主要因素。本科对34例复发性腰椎间盘突出症的患者进行了再次手术治疗，取得了较好的效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2004年12月～2009年12月，收治复发性腰椎间盘突出症患者34例，且均获得1～5年的随访。男20例，女14例;年龄20～60岁，平均38.2岁。初次手术术式：全椎板间盘切除术4例;半椎板间盘切除术12例;椎板间开窗间盘切除18例。初次手术至复发时间为6～132个月，平均37个月。再次手术术式：16例再次行全椎板腰椎间盘切除术;18例半椎板椎间盘切除术，其中8例采用全椎板切除摘除髓核的同时采用椎弓根螺钉内固定加椎间植骨或横突间植骨。其中初次手术为本院的患者24例，院外手术患者10例。

　　1.2 手术方法 根据临床表现与影像学反映的椎间盘突出情况，采取不同的手术方案。①腰椎间盘切除术：症状侧进入，仔细进行神经根松解，不刻意暴露神经根和硬膜，扩大神经根管摘除退变的髓核组织，尽可能地不破坏骨质，小关节保留>1/3，切除突出的髓核组织。②内固定椎间植骨手术治疗复发性腰椎间盘突出症：从症状的一侧，全椎板暴露安放椎弓根钉并进行椎间撑开。寻找术侧手术节段上下的神经根，防止术中损伤。摘除髓核并处理上下软骨终板。将取下的髂骨咬剪成大小合适的松质骨粒，用于椎间植骨。

　　2 结果

　　手术时间1.5～3.0 h，术中出血500～1 000ml。无围手术期死亡。出现并发症8例次，发生率为23.53%，其中术后下肢痛2例;硬膜撕裂5例，术后发生脑脊液漏1例;切口延迟愈合1例。经过对症处理后好转，腰椎间盘摘除术组术后3周配戴胸腰支具下床活动;内固定组5～7天下床活动。平均随访18个月，Oswestry[1]评分从术前(51.24±8.74)分改善至(21.23±4.67)分，术前术后比较差异有高度显著性(t=17.66，P<0.01)。81.25%的患者对手术疗效满意。影像学发现，融合加内固定组患者均获得了较好的骨性融合，无内植物松动、断裂。

　　3 讨论

　　3.1 复发性腰椎间盘突出症的病因 复发性腰椎间盘突出症是指腰椎间盘切除术后症状缓解至少3个月以上，其后出现的同一手术节段和部位再突出或对侧间盘再次突出。 据报道腰椎间盘切除术后有5.7%～11%的复发率。复发性腰椎间盘突出是导致疗效不满意的最主要原因。胡有谷[2]认为，腰椎间盘突出早期复发指术后3个月～1年内，此常为首次手术有残余的游离髓核组织，其可在椎间盘的中央或在纤维环的纤维层之间。这些组织在以后的活动中自行突出或移至原椎间盘手术纤维环切开部位。其中以术后6～8个月复发最多。腰椎间盘突出晚期复发指术后一年以上，椎间盘切除后髓核为纤维性或纤维软骨性组织所替代。纤维软骨性组织较纤维性组织有更大的趋向，穿破首次手术剩余的纤维环或新形成的纤维环手术修复区，再次突出。少数病人椎间盘切除术后丰富的新生修复组织生长，可在纤维环的薄弱区突出。有研究认为复发性腰椎间盘突出症患者中42%的患者有明确的创伤史或劳累史。申勇等[3]认为腰椎间盘突出术后复发是椎间盘所处的病理状态、患者的自身因素及术者的操作技术等多种因素造成的。

　　3.2 复发性腰椎间盘突出症与硬膜外纤维性瘢痕组织的鉴别 　　腰椎间盘突出术后，临床症状复发的主要病理基础是局部术后硬膜外瘢痕和椎间盘再突出。瘢痕的手术效果不佳，椎间盘再突出则有手术指征。鉴别两者很有临床价值。

　　硬膜外瘢痕，又称硬膜外纤维化，是指在硬膜外腔的手术涉及范围内形成的瘢痕和组织纤维化，是机体对创伤的修复反应，每一位腰椎手术的患者都会发生。创伤的修复反应是生物体在收到来自外界或自身的各种创伤后出现的、全身各系统共同参与的、以局部的组织学演变为主要特征的、以达到最大限度地恢复组织原有结构和功能的反应过程。硬膜外瘢痕和椎间盘再突出的主要鉴别是Gd-DTPA增强后的MRI扫描，硬膜外瘢痕呈中度至明显强化，而椎间盘组织多无增强或仅轻微延迟强化。

　　3.3 复发性椎间盘突出症的手术治疗 复发性椎间盘突出是导致腰椎手术失败的主要原因。椎间盘突出复发的治疗，影像学检查依据较为重要，特别是复发性腰椎间盘突出症要与硬膜外纤维性瘢痕组织相鉴别。若较小的突出应行保守治疗3～6个月。因为小的突出有吸收的可能，此外，小的再突出手术效果不能肯定。若为较大的再突出，这些组织不会吸收，而会严重压迫神经以及加重原先手术所致的椎管内纤维粘连或瘢痕限制神经根的活动，如果保守治疗1～2个月，无效时则需手术治疗。文献报道[4]，5年以上复发性腰椎间盘突出的发生率为5%～18%，并随着随访时间的延长而增加。复发性椎间盘突出的手术治疗要取得良好的疗效必须要选择正确的术式，手术切除椎间盘及椎管减压要彻底。初次手术为半椎板的再手术改为全椎板，初次手术为开窗的再手术改为半椎板或全椎板，老年人一般采用全椎板暴露。全椎板暴露时注意小关节要保留至少>1/3，以免造成不稳。椎管的减压包括中央椎管和神经根管，侧隐窝的处理特别重要，神经根往往在这个地方受压，尽量敞开侧隐窝但又要尽量少破坏小关节突。侧隐窝前侧的椎体后缘增生的骨质也要去除，通畅的神经根管和干净彻底去除病变是手术成功的关键。

　　作者从大量临床经验总结中认识到融合手术不是治疗复发性腰椎间盘突出症的常规方法。复发性椎间盘突出的再手术治疗，对于术前没有腰椎不稳的表现：动力位片角度位移≤11°，位置位移≤4mm，术中没有破坏到脊椎的残留骨性结构而造成新的不稳，不进行融合手术，仍可取得满意的效果，就没有融合术的必要。而对于腰痛症状重于根性症状且这种局部的腰痛症状很大程度上和腰椎不稳的发生有关，术前有腰椎不稳的表现：动力位片角度位移≥11°，位置位移≥4mm，且术中破坏双侧小关节≥2/3，通过椎弓根的三柱固定植骨融合是治疗此类患者一项非常必要的措施。

　　3.4 并发症的预防和治疗 复发性椎间盘突出症的再手术治疗，出现的并发症与一般椎间盘突出症手术的并发症相同。但是硬脊膜撕裂发生率较一般腰椎手术为高，是手术的主要并发症。硬脊膜撕裂脑脊液漏的预防关键在于防止术中损伤硬脊膜。复发性椎间盘突出症的再手术，术中瘢痕组织的存在妨碍对正常解剖标志的识别。借助残留的骨性标志：上下棘突、小关节突关节、椎板切除术后的骨性边缘，用大号刮匙去除骨性边缘附着致密瘢痕组织，沿骨性残缘深面，然后向下、外、上方进行骨的切除以扩大椎管，瘢痕组织包裹的神经根和硬膜囊，不必刻意显露。经突出间盘外侧，椎弓根上方，以及硬膜囊、神经根的外缘进入椎间无须直视神经根和硬膜，此举有助于防止误伤硬膜。术中发现硬膜损伤，必须全椎板暴露进行修补，腹侧的撕裂损伤，无法修补，则进行明胶海绵和纤维蛋白胶覆盖撕裂口，术毕行致密缝合。术后发现的脑脊液漏，必须及时拔除引流管，取头低脚高位，局部厚敷料加压包扎，切口一般都能顺利愈合。

　　【参考文献】

　　[1] Roland M, Fairbank J. Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire [J]. Spine (Phila Pa 1976),2000,25(24):3115-3124.

　　[2] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：661-662.

　　[3] 申勇，杨大龙，张英泽，等.复发性腰椎间盘突出症的再手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16(4)：255-258.

　　[4] Atlas SJ, Keller RB, Chang Y, et al. Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation:five-year outcomes from the Maine Lumbar Spine study [J]. Spine (Phila Pa 1976),2001,26(10):1179-1185.