镍钛聚髌器与AO张力带治疗髌骨骨折
发表时间：2010-10-22 浏览次数：430次
作者：王广清 王正声
摘要 目的:比较两髌骨骨折内固定方法的疗效。方法:手术治疗髌骨骨折103例，其中67例采用镍钛聚髌器内固定，36例采用AO张力带内固定。结果:镍钛聚髌器组:优57例，良7例，中3例;AO张力带组:优30例，良4例，差2例。结论:镍钛聚髌器和AO张力带组均有良好疗效，但完成张力带需有条件。
关键词 髌骨骨折;骨折内固定术;AO张力带;镍钛聚髌器
髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，治疗方法繁多，1992年2月～2002年11月我院运用张力带、镍钛聚髌器内固定治疗髌骨骨折103例，现比较分析如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组103例，男98例，女5例，年龄17岁～73岁。致伤原因:跌伤32例，车祸20例，井下复合伤41例，坠落伤7例，其它伤3例。骨折类型:闭合性骨折89例，开放性骨折14例，均为新鲜骨折，横型骨折16例(上极5例，中间2例，下极9例)，粉碎性骨折85例(骨折块3块～9块)，其它2例。
镍钛聚髌器内固定组67例，AO张力带组36例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术步骤:腰麻或连硬外麻，取髌骨内侧缘弧形切口，于髌前囊平面分离皮瓣，显露髌骨及骨折端，清除骨折端凝血块及挫伤重失活之软组织、清除关节内积血。两侧支持带修补与否，依术中探查而定。依解剖关系，利用髌股关节面的“天然”膜具，挤压或扣压髌骨，使关节面解剖复位。①镍钛聚髌器内固定:选择相应型号固定。浸入0℃～4℃冰水中，根据需要在冰水中匀称地纵展髌底，尖功能爪支于腰部(必要时侧展侧对称支)，夹住固定器腰部在髌骨下缘的0.5cm处将3个爪支刺入髌韧带钩住髌骨下缘，左拇指压住腰部，另手用持针器分别将髌底爪支送入小切口内，并将其钩端嵌入骨质。40℃～50℃温盐水纱布加温本器，即可记忆聚合髌骨。沿囊破口伸入小指探查关节面平滑与否并检查固定程度，不满意可冷却后重装。②AO张力带内固定:依上述方法复位。将整复骨片用巾钳牢固夹持，2.4mm克氏针从上而下穿过两端骨片，克氏针应尽可能平行，连接上下骨片，并保留克氏针的末端使略为突出于髌骨和股四头肌腱附着处。双18号钢丝环绕克氏针暴露端并于髌骨前面拧紧，尽可能使骨片密合。沿囊破口伸入小指探查关节面平滑与否，不满意者检查原因重新固定。粉碎骨折有附加骨折可能者，可横行穿克氏针形成张力带固定(本组有6例)。
1.2.2 术后处理:开始48h用弹性绷带加压包扎，肢体抬高，维持膝关节半屈位。引流管24h～48h拔除。术后第2d主动收缩股四头肌并逐日增加抬举及伸屈膝关节的活动量。一般依次30°增加锻炼伸屈功能。4W～6W恢复正常活动。若严重粉碎性骨折且软组织严重损伤者，为减轻创伤反应可用石膏托固定。
2 结果
本组病历均获随访，随访时间6个月～10年。按照胥少汀标准评定疗效。镍钛组:优57例，良7例，中3例。张力带组:优30例，良4例，差2例。经t检验，两组间差异无显著性。(P>0.05)。
3 讨论
3.1 生物力学特征
张春才等经光弹多维力学测定，镍钛聚髌器能动态、持续立体式将髌骨从5～9方向聚合解剖复位 [1] ，这种主动加压模式有效固定模式抛弃了被动加压的AO模式，对骨生长极为有利。本组解剖复位率高达91%，无1例台阶>3mm。而AO张力带则是以髌股关节的运动性为依据而设计，即当膝关节屈伸运动时，股骨踝形成髌骨运动支点，其前方产生分离力，是为张力侧，在前方进行张力带固定即可消除运动时的分离趋势，维持复位 [2] ，是一种被动加压模式。这种被动加压力，一旦固定不牢或操作者原因致应力改变，且严重粉碎性骨折困难以找到理想的固定力点，致应力改变，均可使骨折生长与吸收不再平衡，造成骨折延迟愈合，甚或内固定松动。本组解剖复位率为88.27%，有2例台阶>3mm。
3.2 临床适应证
严重粉碎性髌骨骨折为横、纵及不规则的骨折线相混合，很少有类似横型骨折的较大的纵向分离。目前的治疗观点是一致的，均不主张施行部分或全部的切除 [2，3] 。Weber等实验研究证实，AO张力带为髌骨骨折最牢靠的内固定法之一。选择较大的骨块纵向穿针以完成张力带固定具有可行性。但往往可供选择穿针的骨块是有限的，位置也不一定理想，且困难以找到坚强的固定点及有效维持解剖位置而不能早期活动，在实际操作中也易造成附加骨折致手术失败。本组病例中张力带施行手术发生附加骨折1例而改用镍钛聚髌器，术后效果优。镍钛聚髌器内固定的临床应用能多方向、向心性、持续性向骨端施加聚合力，周缘的爪支能准确拢住粉碎的骨块于解剖位，故其实用于任何类型的髌骨骨折，尤其严重粉碎髌骨骨折。
3.3 并发症
镍钛聚髌器内固定既可保持骨折端的稳定性，又有一定的伸屈性，保持骨折的压力，有利于骨愈合。很少有并发症，本组平均8W达Ⅲ期骨愈合，术后无1例发生感染、骨不连、再移位、再骨折及加压坏死。AO张力带，被动加压有限，其并发症相对高于镍钛聚髌器。且因操作者原因可发生钢丝滑脱，附加骨折等并发症。本组平均8.5W达骨愈合。本组1例术中发生附加骨折改用镍钛聚髌器法固定后痊愈。2例严重粉碎骨折出现台阶>3mm，后期均出现创伤性关节炎。
镍钛聚髌器适合任何类型髌骨骨折，且疗效高、易操作，很少有并发症。我们认为是最理想的一种手术方法，尤其对于粉碎性髌骨骨折。AO张力带为髌骨骨折最牢固方法之一。但其被动加压力有限，完成张力带需有条件，对严重粉碎性骨折不易强求。
参考文献
1.张春才，王家林，肖剑.镍钛聚髌器治疗髌骨骨折及生物学特性[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(2):78～80
2.王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].骨与关节损伤杂志，1995，10(4):208～209
3.周维江，徐印坎.张力带内固定治疗髌骨骨折的并发症[J].中华骨科杂志，1991，11(2):75～76
