新鲜老年股骨颈骨折108例三种手术方法的临床观察

　　作者：孙建忠 李福良 邹榆平 作者单位：(泸州市人民医院骨科，四川 泸州 646000)

　　【关键词】 老年;股骨颈骨折;内固定;人工股骨头置换;全髋关节置换

　　由于股骨颈骨折后股骨头的血液供应相当不稳定，医师可能无法控制缺血性坏死的发生，股骨颈骨折至今在其治疗方法和结果等许多方面仍有许多未解决的问题〔1〕。本文拟回顾分析新鲜老年股骨颈骨折的临床资料，对其手术方法进行观察。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2002年7月至2006年9月我科共收治股骨颈骨折168例，60岁以上129例，除外9例陈旧性骨折及12例保守治疗者，108例纳入本研究，男47例，女61例，年龄60～85〔平均(69.5±7.8)〕岁。左侧57例，右侧51例。跌伤76例，车祸伤32例。合并糖尿病13例，高血压11例，冠心病7例，慢性肺部疾病5例，脑梗死病史3例，总共39例。按骨折移位程度分型，Garden Ⅰ型11例，Ⅱ型29例，Ⅲ型42例，Ⅳ型26例。

　　1.2 治疗方法 入院后行骨牵引，完善术前检查，合并内科疾病者请相关科室会诊，病情稳定后根据具体情况确定手术方案。手术方式：空心钉内固定组49例，人工双极股骨头置换组24例，全髋关节置换组35例。

　　1.3 术后处理 防感染，抗骨质疏松，抗凝治疗。鼓励患者早期主动咳痰、深呼吸、功能锻炼并翻身叩背、保持会阴部清洁、防止和处理尿潴留来预防早期并发症及全身感染。定期门诊随访，内固定术后2月左右患肢部分负重，6月左右逐渐完全负重。关节置换术后7 d左右利用助行器患肢部分负重，6 w左右完全负重。

　　1.4 统计学处理 采用秩和检验和F检验。

　　2 结 果

　　术中6例因使用骨水泥血压下降，1例大粗隆骨折，3例髋臼底部锉磨过度;术后1例伤口感染，5例深静脉血栓，1例泌尿系感染，2例肺部感染，均痊愈。随访3～7(平均4.8)年，对比各组的手术时间、出血量、术后卧床时间。手术时间和出血量内固定组最少，股骨头置换组居中，全髋关节置换组最多，两两比较差异显著(P<0.05);术后卧床时间内固定组最长(P<0.01)，股骨头置换组、全髋关节置换组比较无显著差异。术后1、3年患侧髋关节功能Harris评分，经秩和检验，全髋关节置换组功能状况优于其他两组(P<0.05)，内固定组、股骨头置换组比较无显著差异。术后患侧髋关节并发症及手术翻修率：内固定组3例骨折不愈合，4例股骨头缺血性坏死，5例手术翻修，2例保守治疗;股骨头置换组1例髋臼磨损严重、1例术后2 w感染手术翻修，1例假体柄松动保守治疗;全髋关节置换组l例术后2 w脱位，手法复位后未再脱位，1例6年后假体松动，手术翻修，翻修手术均为全髋关节置换。经秩和检验，全髋关节置换组与其他两组比较差异显著(P<0.01)，其他两组之间比较无显著差异。见表1～表3。表1 各组手术及术后情况表2 各组术后患侧髋关节功能Harris评分表3 各组术后患侧髋关节并发症和手术翻修情况

　　3 讨 论

　　3.1 老年股骨颈骨折的特点 老年人手术耐受能力的评估是取得手术成功、降低手术风险的关键，其重要性甚至大于对治疗方案的选择，因此在选择治疗方案时应对患者的病史及全身情况作详细的了解，针对发现的问题，多学科会诊研究治疗方案，待全身情况好转后进行综合评估，对能够耐受手术者尽早手术。随着麻醉复苏及手术技术的提高，手术安全性不断增大，有并发症的某些病例已不再是手术禁忌，但必须掌握安全标准〔2〕：(1)心脏功能：①心肌梗死，病情稳定至少3个月;②心力衰竭：病情稳定至少6个月;③无严重心律失常，心律失常<6次/min;④可步行上3楼。(2) 肺功能：①屏气时间>30 s;②吹蜡距离>50 cm;③无咳嗽、咯痰、哮喘、气促;④动脉血气分析PO2>60 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)<45 mmHg，FVT1<70%。(3)高血压：血压<160/90 mmHg，有脑缺血、脑梗死时，病情稳定至少6个月。(4)肾功能：尿蛋白<()，尿量>1 ml·kg-1·h-1,血尿素氮(BUN)<80 mmol/L，肌酐(Cr)在正常范围。(5)肝功能：转氨酶不超过正常值的1倍。(6)糖尿病：空腹血糖<8 mmol/L。有以下情况者不宜手术：①伴有神经系统疾病，神志不清，不能积极配合吐痰者;②不能控制的心力衰竭、严重的心律失常或近年来经常发生心肌梗死者。

　　3.2 骨折的治疗 内固定组具有手术简单、时间短、创伤小、出血少等优点。但存在骨不愈合、股骨头坏死等问题。股骨头的血供是决定预后的最关键因素，治疗的关键是良好复位。Garden〔1〕提出可以接受的复位的Garden指数值，从正侧位像观察骨小梁的排列方式来评价复位，在正位像上，股骨头内侧骨小梁中轴线与股骨干内侧皮质形成的角度应不小于160°、不超过180°。在侧位像上，正常情况下股骨头内骨小梁排列为一直线，Garden对线指数是180°，复位后的Garden指数也要求于之相差不能超过20°。临床上允许有轻微的外翻160°～180°，但不允许有内翻，侧位上应尽可能接近180°。髋关节置换患者可早期下地行走，卧床时间短，避免了骨不愈合、股骨头坏死，降低了术后早期并发症、手术翻修、院内感染及死亡的发生率，提高了早期髋关节功能及患者的生活质量。主要缺点为：使用寿命有限，随着晚期并发症的出现，髋关节功能将明显下降，且补救措施十分复杂，翻修手术难度大。因此，关节置换治疗新鲜老年股骨颈骨折应严格掌握手术指征。内固定组骨不愈合及股骨头坏死率偏高，可能与患者合并有糖尿病、骨质疏松、空心钉植入位置不理想、过早下地负重等有关;是否与螺钉多少有关，由于病例数有限不足立论，但应引起足够的重视，尽量选择2枚空心钉固定，植入过多空心钉有增加骨不愈合及股骨头坏死的风险。近来文献提出两枚螺钉平行植入足以满足骨折固定需要的生物力学〔3〕。术后1年患侧髋关节功能内固定组略低于股骨头置换组，但术后3年内固定组略高于股骨头置换组，这可能与下列因素有关：①内固定组手术适应证选择恰当;②髋关节置换术后患者髋部疼痛主要是由髋臼软骨和骨的磨损、骨质疏松、下肢深静脉血栓形成和关节周围血肿形成所致〔4，5〕。内固定术后疼痛主要是骨不连和股骨头坏死引起，术后早期疼痛发生率股骨头置换组并不明显低于内固定组;③随着时间推移，股骨头置换组中晚期并发症如髋臼磨损、疼痛逐渐增加，远期效果较差;而内固定组由于骨折愈合，股骨头血供重建，疼痛不再增加，故远期效果较好。全髋关节置换组早期并发症、手术翻修率明显低于其他两组，髋关节功能术后1年及3年的均明显优于内固定组、股骨头置换组两组，中晚期结果有待于进一步随访。股骨头置换组较全髋关节置换组的主要优势为关节更稳定、活动范围更大，脱位率更低，但术后必定存在髋臼软骨及软骨下骨的磨损、假体头的中心性突出和髋部疼痛等问题。全髋关节置换组消除了原先可能存在的髋臼病变，避免了假体头对髋臼的直接磨损，近远期效果较股骨头置换组好，返修率低，但限制了患者的深蹲内收内旋动作，脱位率高于股骨头置换组。

　　3.3 手术方式的选择 综合分析患者的具体要求、全身情况、对手术的耐受能力、预期寿命、年龄、伤前患肢功能、骨折类型、骨骼质量及术者对术式的掌握程度而制订个性化的治疗方案，最大限度地提高患者的生存质量，减少并发症。选择恰当的手术方式是术后良好功能恢复的重要保障，临床上①对预期寿命>15年(年龄<65岁)、全身情况好、伤前活动能力强、无骨质疏松的无移位型或易复位的移位型、特别是囊外型骨折，选择远期效果好的内固定;②对预期寿命在5～15年内(年龄65～75岁)、有较强活动能力、伴严重骨质疏松及原发髋关节疾病的难以复位的移位型头下型及头颈型骨折、髋关节骨折脱位、股骨头的负重面骨折者首选全髋关节置换，对不伴严重骨质疏松和原发髋关节疾病者可选内固定;③对预期寿命<5年(年龄>75岁)、重要脏器严重功能不全、平时活动量很少、无严重骨质疏松及明显髋臼病损、不能耐受全髋手术的难以复位的移位型，尤其是头下型及头颈型骨折患者首选双极股骨头置换，可选内固定。④对预期寿命在10～15年内和无明显骨质疏松者采用生物型假体或内固定;对预期寿命<10年或存在严重骨质疏松者采用骨水泥型假体。

　　3.4 并发症的防治 在使用骨水泥前充分扩容、给予激素预防血压下降;边锉磨髋臼边查看防止锉磨过度;逐级扩髓，严禁暴力处理股骨侧，防止劈裂骨折和股骨干骨折。尽量少切断外旋肌群，彻底清除髋臼骨赘，选择带高边、能调节颈长的假体，保持臼杯外倾45°、前倾10°～20°，股骨头前倾10°～15°，调整颈长在麻醉、牵拉患肢的状态下保持5 mm左右的关节间隙，复位后将关节屈伸、收展、内外旋确认关节稳定后缝合外旋肌群，术后保持患肢外展及旋转中立位，避免患髋过度内收、内旋、屈曲，以降低后脱位的发生率。在手术治疗的同时治疗骨质疏松可以提高骨骼的质量，减轻全身骨痛，对内固定者有利于骨折愈合;对关节置换者可预防假体周围骨折和松动。

　　总之，恰当地选择适应证，三种手术方式均可获得满意疗效;考虑到关节置换的使用寿命、并发症及远期效果，应严格掌握其手术指征;对体质太差无法承受手术者，应保守治疗。

　　【参考文献】

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