不稳定性浮肩损伤的手术治疗体会

　　作者：潘磊，雷高，罗德民，严昌义，薛厚军，袁键冰，熊俭 作者单位：广东省东莞市康华医院骨科，广东 东莞 523080

　　【摘要】目的：探讨不稳定性浮肩损伤的切开复位内固定手术适应证及疗效。 方法： 总结14例不稳定性浮肩损伤手术复位内固定的经验，并对疗效进行评估。 结果：所有患者随访9~24个月，根据Herscovici的肩关节的评定标准：优5例，良8例，可1例。结论：严格掌握手术适应证，固定稳定，肩关节早期功能锻炼，可获得满意疗效。

　　【关键词】 浮肩损伤;功能锻炼; 骨折固定术

　　浮肩损伤(Floating shoulder injury, FSI)是指同侧锁骨干或者肩锁关节脱位合并肩胛骨颈部同时骨折而造成肩关节上部悬吊复合体的损伤[1,2]，是一种少见的肩部严重损伤。不稳定性浮肩损伤多采用手术治疗。我科自1998年7月-2007年10月，采取切开复位内固定手术治疗不稳定性浮肩损伤，取得了良好的效果。现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组14例，男10例，女4例，年龄20~66岁，平均43±3岁。致伤原因：交通伤10例，坠落伤2例，重物击伤2例。锁骨中段损伤10例，锁骨远端骨折2例，肩锁关节脱位2例。肩胛骨单纯颈部骨折6例，颈部骨折累及体部4例，颈部骨折累及关节盂3例，单纯关节盂骨折1例。颅脑损伤2例，血气胸2例，肺挫裂伤4例，肋骨多发性骨折6例。所有骨折均明显移位，经CT三维重建和X线摄片可以明确诊断。1周内手术10例，8~15 d手术2例，23 d手术1例。

　　1.2 手术方法

　　均采用全身麻醉。首先固定锁骨骨折或肩锁关节脱位。锁骨中段骨折选用AO重建钢板内固定，锁骨远端骨折或肩锁关节脱位选用锁骨钩钢板内固定。然后处理肩胛骨骨折。切口起于肩峰后缘，沿肩胛冈，肩胛骨内缘弧形至肩胛下角，自肩胛冈分离三角肌后部，显露冈下肌和小圆肌间隙，从内向外分离，注意保护肩胛上神经，血管及三边孔，四边孔内结构，对肩胛盂骨折则切断冈下肌肱骨结节止点，横行切开关节囊，可充分暴露肩胛盂及肩胛颈部。如需显露肩胛体部时，可从肩胛骨内缘和体部骨膜下剥离冈下肌，尽可能解剖复位，必要时先应用克氏针临时固定后，再选用重建钢板牢固固定。术中摄X线片，以证实骨折复位良好，螺钉未进入肩关节腔内(见图1~3)。

　　1.3 术后处理

　　术后三角巾悬吊1周后，早期肩关节功能锻炼，由被动功能锻炼逐渐转为主动功能锻炼。4~6周后开始对抗性运动。

　　1.4 评定标准

　　按照Herscovici的肩关节功能评定标准：优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级。良：肩部轻度疼痛，正常工作略微影响，活动稍受限，外展肌力4级。可：肩部中度疼痛，正常工作较多影响，外展45°~90°，外展肌力3级。差：严重疼痛，不能活动，活动少于45°，外展肌力2级。

　　2 结果

　　本组14例病人随访9~24个月，所有病人全部治愈，无肩胛上神经、腋神经、腋动脉损伤情况，无钢板、螺钉松动，无肩关节外观畸形、疼痛及功能障碍。本组病例优6例，良6例，可2例。

　　3 讨论

　　浮肩损伤的概念于1992年由瑞士的Herscovici[3]提出，定义为同侧锁骨中段骨折合并肩胛颈部骨折。Egol在2001年提出同侧肩锁关节脱位合并肩胛颈部骨折也称之为浮肩损伤，并指出其治疗方法要注意个性化。浮肩损伤涉及肩关节上部悬吊复合体损伤，而肩关节上部悬吊复合体，是由肩胛骨的关节盂、喙突、肩峰、肩锁关节和锁骨的远端所组成，因为解剖比较复杂，损伤往往严重，故浮肩损伤是采用非手术还是手术治疗，手术中是仅固定锁骨干，还是同时固定锁骨、肩锁关节或肩胛骨一直有争议。目前大多数学者赞同稳定性浮肩损伤多采用保守治疗，而不稳定性浮肩损伤多采用手术治疗[4]。Hashiguchi[5]报道不稳定性浮肩损伤使用非手术治疗，50%~100%的患者发生静息痛，40%~60%出现肩关节伸屈无力，20%~60%出现肩周活动疼痛，严重影响患者生活质量。郝毅[6]等报道开放复位内固定治疗，并发症少，疗效快，骨折愈合快。郭林新[7]等认为不稳定性浮肩损伤会出现肩锁韧带或喙锁韧带损伤 ，由于失去锁骨的悬吊而造成骨折不稳定，肩部肌肉收缩和患肢的重量引起肩胛颈骨折向前内下移位，导致肩关节的动力平衡失调，使肩袖失去外展作用，肩关节外展无力和疼痛，故提倡积极手术。结合文献报道，笔者认为应该严格掌握肩胛骨内固定手术适应症，总结如下：①骨折移位达5 mm以上;②关节盂移位大于2.5 mm;③肩胛骨颈部骨折合并锁骨远端骨折或肩锁关节脱位;④合并神经或血管损伤者。本组14例不稳定性浮肩损伤手术以此手术指征为标准，获得了满意效果。不稳定性浮肩损伤的患者预后受多种因素的影响，术前术后应考虑骨折类型和移位程度是否波及关节盂;合并伤的严重程度;治疗选择是否得当;术后并发症，康复治疗是否恰当;骨折复位的质量、手术时机、入路选择、内固定类型等。手术处理体会：①肩胛骨骨折副损伤率高，应首先抢救患者生命，积极处理后果更为严重的损伤，等病情稳定后再处理锁骨或肩胛骨骨折。②术前应根据不同部位分别行不同方位的X片，有条件的可给予CT三维重建，更清楚直观的显示骨折类型、范围及程度，有助于选择手术入路。③熟悉局部解剖，严格掌握手术适应证，综合分析，权衡利弊，不可盲目的实行内固定。④对冈下肌及小圆肌之间的分离，应从内向外逐步进行，以避免损伤神经血管。⑤对粉粹严重的骨折应先临时固定，检查复位固定满意后再行牢固固定。

　　【参考文献】

　　[1]Egol KA, Connor PM, Karunakar MA, et al. The floating shoulder: clinical and functional results[J]. J Bone Joint Surg Am, 2001, 83-A(8): 1 188-1 194.

　　[2]Williams GR Jr, Naranja J, Klimkiewicz J, et al. The floating shoulder: a biomechanical basis for classification and management [J]. J Bone Joint Surg Am, 2001,83-A(8):1 182 -1 187.

　　[3]Herscovici D Jr, Fiennes AG, Allgower M, et al. The floating shoulder: ipsilateral clavicle and scapular neck fractures[J]. J Bont Joint Surg Br, 1992, 74(3): 362-364.

　　[4]Labler L, Platz A, Weishaupt D, et al. Clinical and functional results after floating shoulder injuries[J]. J Trauma, 2004, 57(3): 595-602.

　　[5]Hashiguchi H, Ito H. Clinical outcome of the treatment of floating shoulder by osteosynthesis for clavicular fracture alone [J]. J Shoulder Elbow Surg, 2003, 12(6): 589-591.

　　[6]郝毅, 杨文勋, 赵大正. 预弯双钢板治疗肩胛颈骨折的影像学研究与临床应用 [J].中华创伤杂志, 2000, 16: 203.

　　[7]郭林新, 林斌, 刘庆军. 肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折的内固定治疗[J]. 骨与关节损伤杂志, 2003, 18(9)：625-626.