MIPPO结合DCS治疗老年股骨转子下骨折

　　作者：周翔，郑亚伟，蒋中信 作者单位：(龙泉市人民医院 骨科， 浙江 丽水 323700)

　　【关键词】 经皮微创钢板固定技术;动力髁螺钉;股骨转子下骨折

　　股骨转子下骨折多发于老年人，据报道称约占老年人髋部骨折的10%～30%，治疗较为棘手，动力髁螺钉(DCS)是目前治疗股骨转子下骨折较为理想的方法，但常规的切开手术对老年患者创伤较大，术后功能恢复较慢，并发症也相对较多。我院2004年3月-2008年10月采用微创钢板内固定(MIPPO)结合DCS治疗老年股骨转子下骨折35例，取得满意疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组35例，男15例，女20例，年龄60～98岁，平均74.5岁。左侧21例、右侧13例。致伤原因：跌伤25例、交通伤7例、坠落伤3例。骨折按Seinsheimer转子下骨折分型[1]：IIB型18 例、IIC型13例、IIIA型3例、IIIB型1例。合并心脑血管疾病19例、内分泌系统疾病9例，呼吸系统疾病7例。入院后行股骨髁上牵引术或皮牵引术，术前准备充分后于伤后2～10 d行手术治疗。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备：骨折无明显移位者，行下肢皮牵引;其他患者采用股骨髁上牵引，积极完善各项术前辅助检查，评定心、肺、肝、肾功能。对有合并症患者请内科医师协助治疗。控制血压在基本正常范围，控制空腹血糖低于10 mmol/L。摄髋关节包括股骨上段正侧位X线及CT检查。全面了解骨折情况，评估骨质疏松程度，术前备血200～400 mL，常规应用抗生素预防感染。

　　1.2.2 手术方法：在全麻或腰硬联合麻醉下，患者仰卧于多功能牵引手术床上，患肢外展30 °，内旋15 °，臀部垫高，C型臂透视证实骨折复位后开始消毒铺单，若术前复位不满意，则在术中用骨膜剥离子协助复位或有限切开复位。切口以大转子顶端为起点，沿股骨外侧纵行向下切开3 cm。暴露股骨大转子，以大转子顶端远侧2 cm处为进针点，放置DCS定位导向器，沿95 °方向钻入2.5 mm克氏针一枚。导针钻入时使用C臂机监测方向，控制前倾角，前后位上导针应经过股骨颈中央，位于股骨头中下部，深度抵达关节软骨，侧位上位于股骨头颈中轴线，测量导针深度，选取相应长度粗螺纹主钉，丝攻扩孔后沿导针拧入主钉，拔出导针。使用骨膜剥离器沿股外侧肌与骨膜间隙向远侧潜行分离，若术前复位不满意则在牵引下使用剥离器辅助复位，位置满意后将DCS钢板部翻转180 °经股外侧肌下方潜行插入，然后翻转钢板将套筒口与加压螺钉尾端对接，用钢板嵌紧器使钢板紧贴股骨骨膜，通过切口在钢板近端钉孔内置入螺钉1～2枚，再在DCS远端螺孔处体表做0.5 cm长切口， C臂机监视下确认钢板与股骨纵轴平行，并通过该螺孔打入1 枚克氏针进行导引，使用自制空心套筒及软组织推开器，将套筒经皮置入钢板螺孔处，拔除导针、钻孔及攻丝后，以螺钉固定钢板及股骨，同理在骨折远端共固定螺钉4～5枚。冲洗切口，放置引流管，关闭切口。

　　1.2.3 术后处理：继续治疗术前合并症，预防性使用抗生素，术后常规镇痛，所有患者第2天即坐起，主动行股四头肌功能锻炼，24 h后拔出引流管，一般术后6～8周部分负重，12周后根据X片复查情况决定是否去拐负重。

　　1.3 疗效评定 记录手术时间及术中出血量，术后前3个月平均每月复查X片一次，了解骨折愈合情况，后每3～4个月复查一次。髋关节功能评价采用Haris评定标准：90～100分为优;80～89分为较好;70～79分为良;<70分为差。

　　1.4 结果 本组35例患者平均手术时间为(70±10) min;平均出血量为(100±20)mL;伤口均I期愈合，有3例住院期间并发肺部感染，经抗感染治疗7～10 d痊愈。1例术后合并房颤，转内科治疗后好转。所有患者术后随访12～40个月，平均20个月，骨折全部愈合，平均愈合时间为术后(89±4.3)d，无内固定松动、断裂。按Haris髋关节功能评定标准，本组疗效优31例，良3例，差1例，优良率达97.1%。

　　2 讨论

　　2.1 老年股骨转子下骨折的特点 老年股骨转子下骨折多由骨质疏松及轻微外伤后引起，以往多采用保守治疗，但效果较差，常遗留髋内翻、下肢短缩、外旋等畸形，再加上保守治疗卧床时间长，往往在治疗期间出现诸如坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、肺栓塞、褥疮、泌尿系感染等并发症，重者危及生命。所以对于无绝对手术禁忌的老年患者均应积极手术治疗，尽早使患者离床活动。当然手术治疗也必须遵循一定原则：①手术时间要短，创伤要小，出血要少;②良好的复位，坚强内固定;③避免广泛剥离，保护骨折端血供;④早期功能锻炼及肢体活动;缩短卧床及骨折愈合时间;⑤其他基础疾病的治疗。只有这样才能达到更满意的疗效。本组35例老年患者均在术后第2天就坐起，并主动进行患肢功能锻炼，有效地降低了由长期卧床所引发的并发症的发生。

　　2.2 MIPPO结合DCS的意义 DCS是较为理想的治疗股骨转子下骨折的方法之一，它有着固定稳定、操作简单，价格便宜等诸多有点，目前在临床上被广泛使用。但是采用传统的钢板内固定手术方法，骨的生物学因素常被忽视。在植入DCS钢板时通常手术切口较大、暴露范围广、骨折端血供破坏严重。由于不符合骨折生物学固定的原则，骨折延迟愈合和骨不连等的发生率较高。近年来，随着BO原则的确立，MIPPO技术得到了发展。MIPPO其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。与传统的方法相比，它具有独特的优点：①保护骨折愈合的生物学环境，特别是骨折端周围的血供，促进骨折愈合，减少感染和再骨折的危险性;②运用“内支架”概念进行骨折固定，用普通或特殊设计的钢板对骨折行桥接固定;③利用肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位。在本组病例中，我们采用MIPPO技术植入DCS钢板治疗股骨转子下骨折，术中尽量减少了对骨折断端软组织的剥离，保护局部血运，手术创伤明显减小，术中出血也不多，对于老年患者术后恢复更快，疗效满意。用MIPPO技术来置入传统的DCS钢板是BO理念的具体体现。

　　2.3 手术注意事项 ①对于有移位的骨折，术前需行牵引复位，良好的复位是使用MIPPO技术的前提;②正确把握导针方向，整个置入过程需在C臂机监测下进行;③测量导针长度时挫头要比所测导针长度短1 cm，并保证螺钉置入后尖端应位于股骨头软骨下0.5～1 cm，此处骨质较致密，固定更为坚强;④术中尽量复位并固定小转子，恢复股骨内侧皮质稳定，减少术后钢板断裂可能， 但不要刻意追求复位而增加手术创伤， 尤其是对老年患者;⑤手术运用MIPPO技术理念做到有限切开，选择钢板尽可能长，对骨折端采用长钢板桥接方式固定，最大限度保护骨折区域骨碎块血运， 促进骨折愈合。

　　2.4 康复锻炼及支持治疗 术后正确的康复指导对于预后有着重要影响， 早期进行功能锻炼，缩短卧床时间，能有效地防止并发症的发生。医生应指导患者加强肢体肌肉的主动收缩，活动四肢关节防止关节黏连及深静脉血栓的发生，但切不能过早负重活动，以免引起内固定松动。另外，由于老年患者常合并骨质疏松，故术后积极治疗骨质疏松非常重要，予以降钙素、钙剂、二膦酸盐等治疗能及时增加骨量，促进骨折愈合，其重要性不亚于内固定及功能锻炼。

　　总之，MIPPO结合DCS内固定手术是一种治疗老年股骨转子下骨折的好方法，它尽可能减少了传统手术带来的创伤，减少了围手术期并发症，更有利于老年患者全身状况及肢体功能的恢复。

　　【参考文献】

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