削薄游离股前外皮瓣治疗四肢软组织缺损

　　作者：徐风瑞1， 何明武2， 姚忠军2， 廖有乔2， 胡 军2， 刘有余2 作者单位：(1湖北中医学院，湖北 武汉 430061;2郧阳医学院附属太和医院骨二科，湖北 十堰 442000)

　　【关键词】 削薄;股前外皮瓣;软组织缺损

　　游离股前外皮瓣修复四肢软组织缺损有许多优点，但修复有些部位愈合后皮瓣仍显臃肿，外观欠佳，使其临床应用受到一定程度的限制。鉴于此，我们经过反复实践，对股前外皮瓣进行大胆削薄处理。自2006年1月-2009年6月，运用削薄的游离股前外侧穿支皮瓣修复四肢软组织缺损13例，愈合后功能恢复良好，而且达到较好外观，治疗效果较为满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者共13例，其中男10例，女3例，年龄16岁～65岁。致伤原因：车祸伤5例，电击伤2例，机器绞伤2例，烧伤2例，重物压砸1例，炮炸伤1例，受伤部位：腕部(包括手背部)7例，足背3例，小腿2例，踝关节1例，所有患者合并不同程度肌腱、血管、神经及骨外露，创面一期急诊修复4例，运用VSD人工皮覆盖负压吸引治疗、创面二期修复9例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 皮瓣设计及切取：术前Doppler对穿支精确定位，并用龙胆紫标记，根据创面需要，以髂前上棘与髌骨外上缘连线为轴心线设计皮瓣，切取时先做皮瓣的内侧切口，切开皮肤筋膜，直至阔筋膜，并向中心解剖分离，在股外侧肌与股直肌、股中间肌三者交界之肌间隙可发现旋股外侧动脉降支，沿降支找到第一肌皮穿支进入皮肤的位置妥善保护，再逆行追踪分离至血管起始处，完整剥离出皮瓣。注意有时Doppler定位与实际并不相符，应耐心细致寻找。术中注意血管蒂应尽可能长一些，这样有利于将吻合口置于质地优良的组织床上，避开炎性肉芽组织的刺激，可减少血管危象的发生[1]。

　　1.2.2 皮瓣的削薄：根据受区创面需要，未断蒂前，观察穿支血管分出的长筋膜皮支的走向和穿支的位置。在血管蒂周围2 cm，向外周用组织剪呈斜坡状去除脂肪筋膜层，视皮瓣边缘出血情况，血管蒂远侧区域仅保留1～2 mm脂肪层，真皮下血管网隐约可见;血管蒂近侧区域保留2～4 mm脂肪层，注意在穿支血管周围应保留1～2 cm直径的血管袖脂肪组织，使微循环进入真皮下血管网及真皮内畅通无阻，且穿支血管应尽可能多的保留，以确保皮瓣的血液供应。皮瓣削薄处理完毕后以血管夹钳夹血管蒂、观察皮瓣返红正常，确定皮瓣血供充分，切断结扎血管，至此，皮瓣切取完毕。

　　1.2.3 感觉皮瓣的制备：为重建皮瓣感觉，采用神经端侧吻合方法，手术显微镜下纵形劈开供体神经外膜，注意勿损伤膜内神经纤维，10～0显微缝线将皮瓣神经近端外膜与供体神经开窗的外膜缝合，受体神经与供体神经呈30°～40°角，其断面应紧贴供体神经，神经吻合处无张力，神经勿扭曲折叠。

　　2 结果

　　本组13例患者皮瓣均获得存活，其中10例Ⅰ期愈合，2例延期愈合原因考虑为术中血管蒂周围脂肪层剔除过多，破坏了入皮动脉，1例于术后第二天出现皮瓣瘀斑发暗，及时予以拆除部分缝线、抬高患肢等处理后颜色恢复正常。所有患者无一例出现感染，患者平均住院时间16 d，通过电话及门诊随访3月～2年，皮瓣色泽皮温正常，张力适中，耐磨性好，且皮瓣无明显臃肿现象，根据BMRC提出的标准[2]进行感觉功能评定为S2～S3，感觉恢复较好，功能与外观均较为满意。

　　3 讨论

　　自1984年徐达传[3]等首次报道股前外侧皮瓣的应用解剖以来，股前外侧皮瓣有着广泛的应用，随着该皮瓣的进一步发展应用，其修薄皮瓣及修薄崁合皮瓣的应用也渐渐成为热门课题[4-6]。削薄游离股前外皮瓣与其他术式比较有着明显的优势，从随访结果看，修薄的游离股前外皮瓣有效的避免了简单行游离植皮，结果造成贴骨疤痕、磨损溃疡、关节功能障碍等给患者带来的极大不便。对四肢软组织缺损合并肌腱、神经、血管等重要组织外露，游离植皮难以修复创面时，选择削薄游离股前外穿支皮瓣不但能修复创面，而且修复后张力及耐磨性均较好。与传统皮瓣相比，突出优点是术后外形美观不臃肿，功能可以得到最大限度恢复，而传统皮瓣往往需二次甚至多次修薄手术才能达到以上效果。削薄游离股前外皮瓣尤其适合手腕部大面积软组织缺损的病例[7]。

　　皮瓣修薄的极限厚度，我们认为可修薄直至真皮下血管网，但真正的修薄皮瓣应当完全是有正常动脉供血的皮瓣，皮瓣的修薄不能过于简单化而一味追求削薄，否则皮瓣就不完全是正常供血的轴形皮瓣，而是带真皮下血管网的全厚游离皮片，其移植后失败率也较高。

　　对于修薄方式，目前强调应在显微镜下应用显微解剖方式进行，即用组织剪从皮瓣周边开始去除脂肪筋膜层直至穿支入皮周围1～2 cm,这时已按受区所需厚度剪除多余深层脂肪，为了保护真皮下血管及血液循环，浅层筋膜脂肪层的细小脂肪小叶要保护好。此时绷紧穿支入皮区，在显微镜下用显微镊剥除缠绕穿支蒂分支的脂肪小叶，注意不能直接解剖分离穿支蒂的分支，否则容易损伤细小分支。经显微解剖后，在脂肪层通常有3～5支细小分支进入真皮下血管丛。一般必须同时一边应用肝素溶液持续冲洗防止皮瓣创面干燥，一边双极电凝止血，观察修薄皮瓣血运良好后断蒂，移植时注意皮瓣不能顶压和过分牵拉，因此其面积应大于受区面积;缝合皮瓣时应彻底止血，不能形成皮下血肿，穿支入皮区应尽量保持在皮瓣中央是保证血运的关键，Yang WG[8]等有类似体会。

　　修薄皮瓣的应用是显微外科的一个发展趋势。结合本文研究认为，游离股前外穿支皮瓣修薄应用于修复四肢软组织缺损是切实可行的。但修薄皮瓣成活与否取决于修薄的技术和过程。良好的解剖学知识基础和娴熟精细的显微操作技巧是手术成功的重要保证。

　　【参考文献】

　　[1]Godina M.Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities[J].Plast Reconstr Surg,1986,78(3)：285-292.

　　[2]樊 飞，郑仰林，张 顺，等.黄体酮促进端侧吻合外周神经再生的实验研究[J].中华显微外科杂志，2006，29(1)：35-38

　　.[3]徐传达，钟世镇,刘牧之，等.股前外侧部皮瓣的解剖学一个新的游离皮瓣供区[J].中国临床解剖学杂志，1984，8(3)：158-160

　　[4]Kimura N,Satoh K.Consideration of a thin flap as an entity and clinical applications of the thin anterolateral thigh flap[J].Plast Reconstr Surg,1996,97(5):985-992.

　　[5]Rajacic N,Gang RK,Krishnan J,et al.Thin anterolateral thigh free flap[J].Ann Plast Surg,2002,48(3):252-257.

　　[6]Kimura N,Satoh K,Hasumi T,et al.Clinical application of the free thin anterolateral thigh flap in 31 consecutive patients[J].Plast Reconstr Surg,2001,108(5):1 197-1 208.

　　[7]罗盛康，高建华，罗力生，等.削薄股前外侧皮瓣修复手腕部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2005，28(1)：6-8.

　　[8]Yang WG,Chiang YC,Wei FC,et al.Thin Anterolateral Thing Perforator flap using a modified perforator microdissection technique and its clinical application for foot Resurfacing[J].Plast Reconster Surg,2006,117(3)：1 004-1 008