尺骨冠状突骨折并肘关节后脱位的处理
发表时间：2010-09-15 浏览次数：1077次
作者：胡 军， 姚忠军， 廖有乔， 刘有余， 杨 帆， 刘 东， 何明武 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院显微骨科，湖北 十堰 442000)
【关键词】 冠状突;肘关节
在肘关节的组成中，由于尺骨冠突与肱骨冠状窝良好的对合关系，冠突起着防止肘关节后脱位的作用，一旦尺骨冠状突发生骨折，缺少阻遏作用，肱骨滑车就可能突向前方，形成肘关节后脱位。我院自2000年5月-2006年7月共收治尺骨冠状突骨折并肘关节后脱位患者8例，根据骨折的类型分别采用了改进性手术入路及选择性内固定术式治疗，术后早期进行主动功能康复锻炼，取得了较满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共8例，男性7例，女性1例，年龄18～50岁，平均年龄31.5岁。受伤原因：高处坠落伤5例，车祸伤2例，棒击伤1例。合并桡骨小头骨折3例，单纯尺骨冠状突骨折5例，根据Reganmorry分类[1]，Ⅰ型尺骨冠状突骨折3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例。
1.2 手术方法
患者入院后在局部浸润麻醉下行手法复位后予以屈肘功能位石膏托外固定，拍片或CT检查证实肘关节已完全复位。3～5 d后臂丛麻醉下行尺骨冠状突骨折切开复位内固定术，采用肘前手术入路，于肘前作S形切口，切口长度15～20 cm，深筋膜下适当向两侧游离，保护前臂外侧皮神经，沿肱二头肌内侧缘向下，经桡侧腕屈肌和旋前圆肌之间分开，将正中神经、肱动静脉拉向内侧，分开肱肌，暴露尺骨冠突，显示骨折，检查骨折块的大小及移位程度。
对骨块高度在0.5 cm以内者，采用尺骨近端钻孔，U形钢丝贯穿固定;骨块高度在0.5～1 cm间者，用AO直径1.2 mm微型钛合金螺丝钉固定;骨块高度大于1 cm者用直径3.2 mm或4.5 mm可吸收螺钉固定;若为粉碎性骨折，采取1～3个U形钢丝内固定，先用直径2 mm的克氏针钻一骨洞，穿入钢丝，成U形兜住骨折片，穿透尺骨鹰嘴骨皮质，抽紧打结。外侧切口复位固定桡骨小头，2例行指掌骨螺钉固定，1例行钢丝褥式贯穿固定，置管引流。
1.3 术后处理
所有患者术后均以屈肘90度功能位石膏托外固定3～6周，在医生的指导下行功能锻炼。单纯尺骨冠状突骨折术后外固定时间缩短至4周，合并有桡骨小头骨折病人可延长至6周，术后24 h患手可行握持功能训练。拆除外固定后，行肘关节伸屈及前臂旋转功能训练，2～3月后取出内固定。
2 结果
全部病例均随访，随访时间12～24月，平均15个月。8例患者均无肘关节再发脱位，骨折皆达到临床愈合,愈合时间4～12月，平均9.5月。参照HSS 100分表对肘关节功能进行评定，分别从疼痛、功能活动方面评分，大部分患者拆除外固定后即可恢复上肢轻度体力活动，3个月后按上述标准评价患肘功能恢复程度：优秀(90～100分)6例，良好(80～89分)1例，一般(70～79分)1例，优良率达87.8%。
3 讨论
尺骨冠状突是尺骨半月关节面的前端骨突，与肱骨髁间窝形成关节，亦为肱肌的附着点，可预防尺骨向后脱位及肘关节过度屈曲，对维持肘关节稳定性起重要作用。尺骨冠状突骨折的病例中约有20%～30%的患者合并肘关节后脱位，其损伤机制通常是跌倒时手部着地的剪切作用所致。当近端桡尺关节向后撞击到肱骨滑车时，可发生桡骨头、桡骨颈和/或尺骨冠突骨折。如暴力持续存在，肱骨滑车合并冠突骨折块可能滑向肘前方，而尺骨鹰嘴则滑向肘后方，出现肘关节后脱位，通常还合并有关节囊及内侧副韧带损伤。儿童患者特别注意漏诊可能，因其肘关节囊的强度较大，发生肘关节脱位的机会较少，合并外翻应力时可造成肱骨内、外髁骨折，掩盖了冠状突骨折，必要时行肘关节CT检查并三维重建，若诊断或治疗不当，会出现习惯性肘关节脱位、肘关节失稳、创伤性关节炎、损伤性骨化等并发症 [2]。
尺骨冠状突对维持肘关节的稳定性有重要作用，该类骨折有如下分型：Ⅰ型是冠状突顶点撕脱;Ⅱ型属少于冠状突50%的单一或复杂骨折;Ⅲ型为超过冠状突50%的单一或复杂骨折。有研究证实手术与保守治疗无显著差异。及时的手法复位和早期的手术治疗(骨折解剖复位和坚强的内固定)仍然是关节功能恢复的基础，但也不能保证肘关节的功能完全恢复正常。但根据骨块的高度选择相应的内固定，大部分病例肘关节功能能基本恢复正常。
由于手术方式、麻醉技术、内固定材料的不断进步，对尺骨冠状突骨折合并关节后脱位的治疗观念有所改变,一般主张手术治疗。可利用胫骨作为植骨块放在冠状突上，阻挡肘关节后脱位，亦可采用韧带转位穿出骨孔固定修复损伤的关节囊，通过使肱二头肌腱附着点移位来防止关节脱位。治疗该类骨折的体会：⑴对于合并有桡骨小头骨折、外侧副韧带损伤，肘关节重度失稳患者，要早期行桡骨小头复位内固定、修复外侧副韧带，术中除了检查伸屈活动外，还要进行内、外侧翻试验，若有内侧副韧带损伤，力争I期修复，慎行桡骨小头切除术;⑵粉碎性冠状突骨折，骨块高度丢失者，可使用植骨处理，所植骨块高度介于1.5～2.0 cm之间，因骨块过大，可能会压迫肱动脉、正中神经，但骨块过小，也可能起不到阻挡作用，致肘关节再发脱位。
【参考文献】
[1]Regan W,Morrey BF.Classification and treatment of coronoid process fractures[J].Orthopaedics,1992,15(7):845-848.
[2]Ring D,Doornberg JN.Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process：Surgical technique[J]. J Bone Joint Surg Am，2007，89( 2):267-283
