腰椎间盘突出症手术并发症临床分析
发表时间：2010-08-13 浏览次数：404次
作者：顾春杨 作者单位：葫芦岛市中心医院骨科;
【关键词】 腰椎间盘突出
〔作者简介〕顾春杨 (1973-)，男，河北省围场县人，主治医师，硕士学位，主要研究方向为骨外科。辽宁医学院学报J Liaoning Med University2007 Feb.,28(1)
1 临床资料
1.1 一般资料
本组24例，男19例，女5例，年龄19～63岁，平均44.6岁。初次术式：全椎板切除6例，半椎板切除7例，单纯开窗11例。
1.2 并发症分类
硬脊膜撕裂5例，神经根损伤3例，马尾损伤1例，定位失误1例，椎管内肿瘤误诊1例，椎间隙感染3例，硬膜及神经根周围粘连8例，腰椎失稳2例，发生率5.83%。
1.3 结果
本组24例中再次手术治疗7例，其余17例采取非手术治疗，经3～18月的随访，按刘学勇之评定标准，优14例(58.3%)，良8例(33.3%)，差2例(8.3%)。
2 讨论
2.1 硬膜撕裂的防治
本组发生硬膜撕裂5例，都是在咬除椎板黄韧带时直接损伤。防治方法：(1)估计有硬膜粘连者，采用黄韧带外椎板开窗术。(2)小的硬脊膜撕裂可直接缝合，大者用腰筋膜修补并用游离脂肪片覆盖缝合。
2.2 神经根及马尾损伤的预防
本组发生神经根损伤3例，发生马尾损伤1例。防治方法：(1)扩大椎管时应先在侧隐窝与椎管延续处找到神经根发出部，从狭窄上方沿神经根走向，用小、尖端薄的枪式咬骨钳打开侧隐窝。(2)扩大侧隐窝时，蛾眉凿、椎板咬骨钳配合使用，对粘连勿强力分离或误切。(3)对怒张静脉，用浸肾上腺素生理盐水棉片压迫，或用双极电凝烧灼，待出血停止、术野清楚才继续操作。(4)硬膜撕裂后禁用吸引器吸破口处。
2.3 椎间隙感染的防治
本组发生3例，再手术治疗1例。均有以下特征：(1)术后症状缓解后2～4周内症状再发或加重;(2)腰腿阵发性痉挛性抽搐;(3)腰部刺激痛和下肢过敏痛;(4)无感染中毒症状，血沉显著升高;(5)CT、MRI及B超无明显异常。多数学者认为，术后椎间隙感染与术中污染、椎体终板损伤、椎间隙遗留失活组织和积血有关。防治：(1)消除术前隐性感染。(2)术中严格无菌操作，彻底止血和冲洗，清除碎屑，术后有效负压引流。治疗：严格卧床，应用消炎镇痛药物，辅以理疗，症状可缓解，对典型病例保守无效时应尽早手术。
2.4 定位错误的预防
本组发生1例误将腰4、5当腰3、4间盘错切，三个月后再次手术摘除腰3、4突出间盘后，症状消失。因此准确的定位是手术成功的关键。预防定位错误应做好以下几点：(1)依据患者症状与体征、辅助检查定病变节段。(2)术前美蓝标记定位。(3)术中用手指触摸椎板，骶椎板有明显的坡度，摇动棘突动和不动之间为腰5-骶1间隙。(4)术中在手术间隙找不到突出物，要仔细探查，借助“C型臂”定位。若论证定位错误即改正。
2.5 椎管内肿瘤1例误诊
本组发生1例术前临床和腰椎CT诊断腰4、5椎间盘突出，术中仅发现椎间盘轻度膨出予以切除，术后症状不缓解，复查腰MRI示马尾神经瘤，再次手术摘除肿物后，临床治愈。椎管内肿瘤-马尾神经瘤，无肿瘤特有体征，临床上缺少脊髓传导束型神经功能障碍表现，突出表现为腰骶部根性疼痛，CT提示间盘突出。经常和腰椎间盘突出症难以鉴别，诊断困难。需行MRI检查，其对腰椎间盘突出和椎管内肿瘤鉴别有重要价值。
2.6 腰椎失稳的防治
本组发生2例，均为首次术式为全椎板切除，将同一间隙的患侧上下关节突咬除，损伤的脊柱的后柱结构，从而影响脊柱稳定性。再次行椎间植骨融合内固定后治愈。贾连顺等认为腰椎关节突的破坏与腰椎不稳密切相关。所以尽量不选用全椎板切除术式，术中避免损伤关节突;如需作全椎板切除，可行椎间植骨以增强脊柱稳定性。术后早期的腰背肌功能锻炼对增加脊柱的稳定性有一定意义。
2.7 硬脊膜及神经根周围粘连的防治
本组发生硬膜及神经根周围粘连8例，再手术治疗2例。其表现为术后症状解除1～6月后又出现与术前相似、程度较轻的症状。硬膜外瘢痕组织形成与硬膜或神经根粘连是产生症状复发的重要原因。预防措施：(1)术中多采用椎板小开窗切间盘，减少术后瘢痕形成。(2)术中彻底止血。(3)脂肪片覆盖裸露的神经根，防止粘连。(4)术中彻底冲洗，充分引流。(5)术后早期功能锻炼。(6)迄今为止，还没找到一个完美的预防粘连措施，但应用最多最好的材料是自体脂肪移植，生物膜及生化药物的使用有待进一步研究。治疗：对于瘢痕粘连所引起的症状多不主张再次手术，但如患者疼痛严重，丧失部分生活和劳动能力且诊断明确，具备手术指征，再手术可获较满意效果。
