后路减压侧块螺钉固定治疗老年颈椎后纵韧带钙化症

　　作者：邢宏健 李英普 应洪亮 刘军 麻东风 作者单位：吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033

　　【关键词】 OPLL 减压术 内固定 侧块螺钉

　　颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是导致脊髓和神经根慢性压迫的一种疾病，基因及环境等多因素相互作用的结果,目前发病机制不明〔1〕。OPLL的常用手术方法中前路减压手术能直接有效地减压，是一种较理想的治疗方法。后路减压手术较为安全简单，已为广泛应用。而前后路联合手术则是近年来不少学者推崇的方法。我院采用后路减压侧块螺钉固定术治疗OPLL22例，取得了较满意的疗效。

　　1 材料和方法

　　1.1 临床资料

　　2006年3月以来共收治OPLL患者22例，女7例，男15例;年龄58～71岁，平均65岁。发病情况:(1)无诱因发病19例,其中急性发病4例,长期缓慢发病15例;(2)创伤后发病3例,其中交通事故1例,跌倒摔伤2例。病程3 w～10个月不等，平均3.5个月。临床症状：(1)严重的四肢功能障碍、瘫卧在床3例;(2)双下肢明显无力,步态不稳或呈蹒跚步态,双手握力差,生活不能自理8例;(3)下肢行走乏力,部分患者诉行走如“踩棉花”,双手持物无力,生活自理有困难9例;(4)四肢肌力有不同程度降低,活动欠稳,生活能勉强自理,不能参加体力劳动2例。大部分患者表现为颈神经根压迫症状，有肢体麻木、疼痛感。

　　1.2 影像学检查

　　包括颈椎X线、CT及MRI，根据影像学表现确定OPLL的类型、形状、纵向及横向生长范围，并测量椎管前后径及骨化灶厚度。所有病例均测定椎管狭窄率,本组椎管狭窄率平均42.2%(20.33%～83.24%);其中小于30%者8例,大于40%者11例,30%～40%者3例。MRI检查的病例中有不同程度椎间盘突出18例;其中突出程度较严重并引起局部脊髓信号改变10例。由孤立型OPLL造成局部脊髓信号改变8例。

　　1.3 分类

　　依据常用OPLL分类分型方法，本组分为: 连续型3例，位于C36;节段型12例，分布为C35 1例，C46 6例,C45 4例，C34 1例;混合型1例，累及C34 及C56;孤立型6例，其中C34 1例，C45 3 例，C56 2例。

　　1.4 手术方法

　　全部采用后路全椎板切除减压，安置侧块螺钉，预弯，旋棒，旋紧螺钉顶丝，恢复颈椎生理前凸、植骨融合。

　　2 结 果

　　2.1 神经系统功能评价

　　本组随访22例，术后随诊3～18个月不等，平均10个月。疗效评定参照日本矫形外科学会(JOA) 标准计算评定，优(术后改善率≥75%)13例;良(术后改善率50.0%～74.0%)4例;中(术后改善率25.0%～49.0%)3例;差(术后改善率≤24.0%)2 例;平均改善率75.6%。

　　2.2 并发症

　　术后脊髓不全瘫症状加重2例，其中1例在术后3 w恢复正常，另1例经过10个月的对症治疗，症状未见明显缓解;术后迟发脑脊液漏4例，经保守治疗均于3 w内愈合。术后出现C5神经根根性症状5例，对症治疗后均于2个月内恢复。

　　3 讨 论

　　3.1 发病及病理机制

　　OPLL的发病原因还不清楚，目前主要与以下因素有关:(1)基因差异:Matsunaga等〔2〕报道了位于常染色体6上的易感人白细胞抗原(HLA),就此推断OPLL遗传因子位于常染色体6。人类发现有3种NPPS亚型(NPP13),其中NPP1与OPLL发病有关。已经确定NPP1多样性基因对OPLL发病具有特异性〔3〕。(2)生长和转录因子：有研究表明OPLL和BMP、TGF、胰岛素样生长因子、甲状旁腺激素、血小板源性生长因子、维生素A类、雌激素和白介素1等有密切关系〔4〕。(3)机械刺激：Tanno等〔5〕取培养的OPLL和NOPLL的韧带细胞,施加循环的机械应力刺激,结果OPLL组ALP、BMP2、BMP4及BMP受体mRNA表达升高,而NOPLL组无变化。(4)代谢异常:颈椎OPLL 患者中胰岛素依赖型糖尿病，甲状旁腺功能低下症、肥胖症、胰岛素过多症和钙代谢异常等疾病的发病率较高，因此有关学者认为此病的发生与糖、钙代谢有关〔6〕。(5)生活习惯：不同的饮食生活习惯可能也与OPLL的发生有关。高盐和低蛋白饮食与日本和台湾的OPLL高发有关,而饮酒和吸烟与OPLL的发生无相关性〔7〕。

　　3.2 术后并发症发病原因

　　我们认为①术后症状加重：考虑主要是由于脊髓缺血再灌注损伤所致。已有研究表明,患者的年龄、症状持续时间和合并糖尿病等临床因素可能影响手术的疗效〔8〕。老年患者神经功能的自我修复能力较差,脊髓长时间受压所引起的不可逆性损伤,以及糖尿病所致神经微血管病变可降低手术减压治疗的效果。②术后迟发脑脊液漏：我们认为迟发脑脊液漏是由于减压后膨胀的硬膜囊和减压后的骨缘摩擦造成硬膜囊损伤破裂。在后期的手术中用气动磨钻将减压后的骨缘磨至光滑无锐利突起，可有效降低该并发症的发生。③术后C5神经根根性症状：有学者认为是由于术中创伤导致的,也有学者认为是由于椎管减压后,脊髓向后漂移导致C5神经根栓系牵拉导致的〔9〕,目前后者观点被普遍接受。

　　3.3 影像学诊断的意义

　　颈椎正侧位X线平片通常仅作筛选，颈椎过伸过屈侧位X线片可了解颈椎椎体间的稳定性。连续型和混合型OPLL后纵韧带骨化范围内的颈椎节段只有微动或稳定不动，其邻接的椎间隙常有失稳现象。CT对OPLL诊断的准确率达100%，它能准确地了解后纵韧带骨化的位置、范围、形态、成熟度及对椎管容积的影响等方面的情况，可精确测量椎管狭窄率及各节段骨化块形状、大小、偏移程度，对解释临床表现及优化手术方案均有价值〔10〕。MRI虽然不能很好的显示颈椎后纵韧带骨化块，但能清楚地显示椎管、硬膜囊和病变的相互关系，直接显示椎管内脊髓、神经根受压情况〔11〕。

　　3.4 手术方式

　　OPLL 治疗常用的手术方式有: 前路减压植骨内固定;后路减压植骨内固定;前后联合入路减压术。前路手术可以直接切除脊髓前方致压骨化灶,对脊髓进行彻底减压,同时通过前方内固定物维持脊柱结构的完整性,避免脊柱前柱破坏后导致的运动失衡。然而由于骨化的后纵韧带常累及多个节段,前方手术减压范围较大后,对颈椎完整性破坏较大,术后并发症也较多。前路减压融合的手术指征:节段型(少于2个椎体);局限型;合并间盘突出。禁忌证:连续型或者混合型(大于3个椎体);明显的颈椎后凸畸形;发育性椎管狭窄;后方存在黄韧带肥厚或者骨化。前路手术虽然能直接解除压迫，但危险性极大，操作复杂，极易损伤脊髓，而且前路减压融合术后邻近节段出现有症状的退行性病变也逐渐受到学者们的重视。

　　后路减压适应证:大于3个椎体的广泛OPLL;连续型和混合型;合并发育性椎管狭窄。通过椎板减压或者椎板成形术,可以达到直接减压,并且借助颈椎的生理前凸,使颈髓出现后移。有学者报道,最大后移可达8 cm。后路手术由于操作简单,对前方长期压迫的脊髓损伤较小,因而尤其适用于颈脊髓严重损伤且椎管狭窄严重的患者,并且减压范围不受影响。后路手术方式无明显禁忌证，但是仍存在很多的缺点:由于对于后柱破坏较多,术后容易出现颈椎失稳;瘢痕黏连导致硬膜牵拉,出现神经症状加重;前方的压迫并未解除，减压并不充分，而且颈椎椎板切除减压术后失稳，也已经引起众多学者的关注〔12〕。至于前后路联合手术，减压非常充分，但是患者需接受两次手术，创伤较大。本文采用后路减压侧块螺钉固定术，直接行后路的椎板切除后，既解除了黄韧带皱褶，肥厚对脊髓的压迫，又通过脊髓的后移使来自脊髓前方的压迫得到间接的解除,内固定系钉棒系统,通过预弯棒、旋棒等技术可尽最大限度地恢复颈椎的生理前凸，利用弓弦原理，从而使来自颈髓前方的压迫间接地获得进一步的解除，同时颈椎又获得了稳定性的重建，相应地减少了颈髓再损伤的可能性。同时避免了前后联合手术，减少创伤，减轻患者痛苦。

　　【参考文献】

　　1 黄红云,冯 涛,崔月汉.颈椎后纵韧带骨化的发生和病因学研究〔J〕.中华神经外科杂志,1999;15(5):2724.

　　2 Matsunaga S, Yamaguchi M, Hayashi K, et al. Genetic analysis of ossification of the posterior longitudinal ligament〔J〕. Spine，1999,24(10)：9379.

　　3 Koshizuka Y, Ikegawa S,Sano M,et al.Isolation of novel mouse genes associated with ectopic ossification by differential display method using ttw,a mouse model for ectopic ossification〔J〕. Cytogenet Cell Genet，2001;94(34)：1638.

　　4 Hoshi K, Amizuka N, Sakou T, et al. Fibroblasts of spinal ligaments pathologically differentiate into chondrocytes induced by recombinant human bone morphogenetic protein2：morphological examinations for ossification of spinal ligaments〔J〕.Bone,1997;21(2):15562.

　　5 Tanno M, Furukawa KI, Ueyama K, et al. Uniaxial cyclic stretch induces osteogenic differentiation and synthesis of bone morphogenetic proteins of spinal ligament cells derived from patients with ossification of the posterior longitudinal ligaments〔J〕.Bone,2003;33(4):47584.

　　6 Washio M, Kobashi G, Okamoto K, et al. Sleeping habit and other life styles in the prime of life and risk for ossification of the posterior longitudinal ligament of thes pine(OPLL):a case control study in Japan〔J〕. J Epidemiol, 2004;14(5):16873.

　　7 Kobashi G,Washio M,Okamoto K,et al. High body mass index after age 20 and diabetes mellitus are independent risk factors for ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine in Japanese subjects：a case control study in multiple hospitals〔J〕.Spine,2004;29(9):100610.

　　8 Mizuno J, Nakagnwa H. Anterior decompression for cervical spondyl osisassociated with an early form of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament〔J〕.Neurosurg Focus,2002;12(1):12.

　　9 王少波,蔡钦林,党耕町,等.单开门椎管扩大成形术后第5颈神经根麻痹〔J〕.中华骨科杂志,1999;19(12):716.