人工股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折

　　作者：别海洲 张炳声 作者单位：长春市中心医院骨科，吉林 长春 130051

　　【关键词】 髋关节置换 股骨颈骨折 老年人

　　目前髋关节假体置换术已成为老年股骨颈骨折的首选手术治疗方法，但在选择人工股骨头置换还是全髋置换仍有争议。本文回顾性分析32例老年股骨颈骨折的资料，就手术方式的选择及围手术期评估对疗效的重要性提出了自己的观点。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2000年3月-2007年9月共收集我院老年股骨颈骨折患者32例,男15例，女17例，年龄61～92岁，平均73岁。其中人工股骨头置换24例，全髋关节置换8例。手术时间：伤后至手术时间8～27 h，平均12.5 h;骨折类型：头下型18例，经颈型12例，头颈型2例;致伤原因：行走时跌伤22例，坐位摔伤6例，扭伤4例;伴发症：28例伴有心肌供血不足，8例有频发性房性早搏，6例有不完全性束支传导阻滞，2例有阵发性房颤，19例有高血压，4例有糖尿病，5例有肺气肿，6例入院时有褥疮。全部病例都有不同程度骨质疏松。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前

　　详细询问病史，特别是并发症发生的时间以及治疗情况，骨折前的生活自理能力、活动量和活动范围，有无骨折前的髋关节疼痛病史。常规检查心肺肝肾功能，伴有严重内科疾病的患者做血气分析，心脏彩超和肺功能等特殊检查，全面评估患者的全身健康状况。所有患者术前均做全面凝血功能检查，对有高血压、心脏病、慢性呼吸系统感染及糖尿病的患者待病情控制稳定后施行手术。患者手术取髋关节后外侧切口入路，年龄相对年轻的用全髋,严重骨质疏松者用骨水泥充填。所用人工髋关节大部分为国产,少部分为进口。术毕用抗生素(甲哨唑) 冲洗伤口，置负压引流管。手术时间在60 min以内，出血量一般在300 ml左右，术前备血，术中多有输血。

　　1.2.2 术后处理

　　加强护理,防治并发症,特别是肺炎、泌尿系感染、血栓及心脏疾病。麻醉后鼓励病人进行肌肉收缩、咳痰，术后24～48 h拔出引流管,可扶病人坐起锻炼。应加强主动活动，鼓励进食，保持大便通畅，导尿管手术后3～5 d拔除，10 d左右拆线，2 w左右在扶持下逐渐下地活动。

　　2 结 果

　　所有病人均安全渡过手术期，无切口感染及严重并发症发生，随访2个月～6年,平均3.5年，3例人工股骨头置换患者术后2年因髋臼磨损，股骨头中心型突出移位伴髋关节疼痛明显行髋臼翻修，1例全髋关节置换患者术后半年因髋臼松动行髋臼翻修，其余病例均无明显髋部不适，髋关节活动良好，患者恢复术前的生活状态。表1 两组治疗结果评估比较(略)

　　3 讨 论

　　3.1 老年股骨颈骨折的基本治疗原则

　　股骨颈骨折尤其老年股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率一直较高，达20%～30%〔1〕，目前尚无较好的方法解决这一难题，加之老年人内脏器官的生理功能老化，导致储备能力和代偿功能低下。骨折后长期卧床又会导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染及患肢深静脉血栓等严重并发症的发生，重者可致死亡。因此治疗上应做到尽快恢复伤前的活动能力，减少各种并发症的发生，减轻家人的负担，提高生活质量。所以首选创伤轻、见效快、可早期活动、利于功能恢复的方法。老年人髋部骨折保守治疗，只有50%恢复独立生活，恢复到伤前水平仅为25%〔2〕。因此，为了恢复患者的生活活动能力，使患者早期下床活动，避免并发症的发生以及降低病死率，对于老年股骨颈骨折多采用手术疗法。由于老年股骨颈骨折患者骨折局部的骨不连接和股骨头缺血性坏死等远期并发症的发生率较高，而且从髋关节功能、髋部并发症以及翻修手术的发生率等方面的长期随访结果来看，髋关节置换手术治疗老年股骨颈骨折已成为首选的治疗方法〔3〕。因此患者只要全身条件允许，无明显手术禁忌证，在完善术前检查和综合评估并存症的基础上应尽可能早的进行髋关节置换手术治疗。

　　3.2 人工股骨头置换或全髋关节置换术的选择

　　对老年股骨颈骨折患者完善了术前的综合评估，选择了关节置换的手术方案后，我们面临的另一个问题是采用人工股骨头置换术还是全髋关节置换术。人工股骨头置换术创伤较小，且可避免股骨头缺血性坏死，并可早期下床活动，减少术后并发症的发生。其手术适应证为：年龄> 60岁，身体条件较差，但尚能耐受一般手术，骨折前活动能力较低，或伴有严重骨质疏松的GardenⅢ～Ⅳ型患者，可采用人工股骨头置换术。同时80岁以上的Garden Ⅲ～Ⅳ型患者,若能耐受一般手术，也应考虑行人工股骨头置换术。术前若患者经济条件允许，术中尽可能选用偏心设计的双极股骨头假体，可明显降低髋臼磨损和股骨头中心型脱位的发生〔4〕。但据吕厚山〔5〕提出，人工股骨头置换术后髋臼软骨的磨损、人工头的中心性突出位移和假体柄部下沉仍是人工股骨头置换术的远期主要问题。全髋关节置换术创伤较大，出血量多，对手术的技术要求也较高。其手术适应证为：60～80岁之间，身体情况较好，平时活动量大，或合并有患髋骨性关节炎、骨质疏松的GardenⅢ～ Ⅳ型患者，优先考虑行全髋关节置换术，因其术后关节功能及10年优良率远超人工股骨头置换术〔6〕。我们认为这两种髋关节置换手术方式的选择主要取决于术前对患者的综合评估，特别是全身健康状况和骨折前生活活动能力和范围的评估。全身健康状况综合评价包括三方面：已存在伴发症状况，单系统伴发症或多系统伴发症;内脏代偿功能状况与失代偿功能纠正的可能性;骨折前生活活动能力(包括生活自理能力与社会活动能力)。并应结合预期寿命的估计和生存期活动能力仔细分析，做出合理的治疗方法选择，以提高老年股骨颈骨折患者的生活质量〔7〕。

　　3.3 假体的选择及固定方法

　　目前人工髋关节假体种类繁多，从固定方式上可分为骨水泥型和非骨水泥型。人工股骨头假体又可分为双极和单极股骨头。骨科医生应该熟悉各种假体的设计原理，并根据患者的年龄，全身状况和骨骼的形状和质量，正确的选择和固定假体，从而保证手术的成功和取得良好的长期疗效。总的来说，对于一般情况较差，术前有较严重的伴发症但尚能耐受手术，骨折前活动能力较低,或伴有严重骨质疏松的老年患者应采用人工股骨头置换术，术中应根据测量的股骨头直径选用合适大小的股骨头假体，应尽可能选用金属杯和股骨头偏心设计的双极股骨头假体。偏心设计的双极股骨头假体在髋关节负重时金属杯向外旋转而不是内旋，能充分发挥金属杯的载荷特征，避免了股骨颈与髋臼缘的撞击，减少了脱位和聚乙烯垫磨损和断裂的机会。假体常规采用骨水泥固定，非骨水泥固定术后髋部疼痛以及假体松动下沉的发生率较高〔8〕。对于一般情况较好，特别是骨折前有正常户外活动能力或髋部疼痛病史的老年患者，均应采用全髋关节置换术。如果患者骨质疏松较明显，可采用非骨水泥髋臼、骨水泥柄的杂交式假体固定方式。通过对两组病例的回顾性分析，我们认为通过严格的术前综合评估，合适的假体选择和固定方法，人工股骨头置换与全髋关节置换同样能取得良好的临床疗效，避免和减少了术后并发症，使患者恢复到骨折前的生活状态，提高了生活质量。

　　【参考文献】

　　1 Cronell CN，Management of fracture in patients with osteoporosis〔J〕. Orthopaedic Clin North Am ,1990;21:125.

　　2 温荣彬,施国强,严昌琬.80 岁以上患者人工股骨头置换术〔J〕.中华创伤杂志,1995;11:381.

　　3 Tidermark J，Ponzer S，Svensson O,et al.Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly.A randomised，controlled trial〔J〕.J Bone Joint Surg (Br),2003;85 (3):380.

　　4 王 东,刘新房,张 斌,等.人工股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折〔J〕.骨与关节损伤杂志,2004;19：454.

　　5 吕厚山.浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折〔J〕.中华骨科杂志,1997;17：99.

　　6 周来喜,许世存,王庆生,等.加压空心螺钉内固定与人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较〔J〕.骨与关节损伤杂志,2004;19：742.

　　7 黄公怡，胡建华，高新生.老年人股骨颈骨折治疗原则与治疗方法的选择〔J〕.中华老年医学杂志，1999;18(6):325.